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Report |
From the Department of Anesthesia and Intensive Care, University Hospital of Trondheim, N – 7006 Trondheim, Norway.
Address correspondence to: Sigurd Fasting MD. Phone: 47-73868108; Fax: 47-73868117; E-mail: sigurd.fasting{at}medisin.ntnu.no
Abstract
Objectif : Décrire les erreurs de médicaments en anesthésie clinique selon leur fréquence et leur nature et évaluer si une modification de la couleur des étiquettes codées des seringues pouvait, avec une certaine formation, résoudre ce problème.
Méthode : On a enregistré, lors d'une étude prospective, les informations reliées à tous les cas d'anesthésie, 55 426, pendant 36 ms. ainsi que les problèmes peropératoires, y compris les erreurs de médicaments. Après 18 ms, on a introduit des étiquettes de couleur codées et évalué l'effet de ce changement et de l'information donnée sur les erreurs de médicaments. On a divisé les erreurs en quatre catégories : échange de seringue, échange d'ampoule, autre «médicament incorrect» et erreurs de doses, et classé les problèmes selon quatre niveaux de sévérité.
Résultats : Il y a eu 63 cas d'erreurs de médicaments (0,11 %). On a noté 28 échanges de seringues et 15 cas ont reçu des myorelaxants par erreur. De plus, 9 échanges d'ampoules ont eu lieu, 7 cas d'«autres médicaments incorrects» et 18 cas d'erreurs de doses pour le médicament requis. Parmi ces erreurs, 3 étaient sévères et 37 étaient modérées. Il n'y a pas eu de différence entre les deux périodes, sauf en ce qui concerne la baisse d'échanges d'ampoules (P = 0,04).
Conclusion : Les erreurs de médicaments sont rares et ne représentent qu'une petite partie des problèmes anesthésiques, mais elles sont toujours potentiellement dangereuses. Les échanges de seringues surviennent le plus souvent entre seringues de même taille et ils ne sont pas réduits par les étiquettes de couleurs codées. Les myorelaxants, le plus souvent en cause, peuvent entraîner une morbidité résiduelle. Des mesures préventives spéciales devaient être envisagées dans ce cas.
This article has been cited by other articles:
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  D. A.E. Shephard The changing pattern of anesthesia, 1954-2004: a review based on the content of the Canadian Journal of Anesthesia in its first half-century: [La transformation du modele de l'anesthesie, 1954-2004 : une revue fondee sur le contenu du premier demi-siecle du Journal canadien d'anesthesie] Can J Anesth, March 1, 2005; 52(3): 238 - 248. [Abstract] [Full Text] [PDF]
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R. Mahajan and R. Gupta REPLY Can J Anesth, February 1, 2005; 52(2): 212 - 212. [Full Text] [PDF]
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B. A. Orser and R. Byrick Anesthesia-related medication error: time to take action/Les erreurs de medication reliees a l'anesthesie : il est temps d'agir Can J Anesth, October 1, 2004; 51(8): 756 - 760. [Full Text] [PDF]
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D. Strock, K. M. Kuczkowski, and M. Greenberg Accidental administration of succinylcholine for the treatment of hypotension in a labouring parturient Can J Anesth, October 1, 2004; 51(8): 853 - 854. [Full Text] [PDF]
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S. Fasting and S. E. Gisvold Statistical process control methods allow the analysis and improvement of anesthesia care: [Les methodes de controle statistique du processus permettent d'analyser et d'ameliorer les soins anesthesiques] Can J Anesth, October 1, 2003; 50(8): 767 - 774. [Abstract] [Full Text] [PDF]
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B. Orser Medication safety in anesthetic practice: first do no harm Can J Anesth, November 1, 2000; 47(11): 1051 - 1054.
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