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Medication errors in anesthetic practice: a survey of 687 practitioners

From the Department of Anesthesia, Sunnybrook and Women's College Health Science Centre, University of Toronto, 2075 Bayview Avenue, Toronto, Ontario, M4N 3M5 Canada.

Address correspondence to: Dr. B. Orser. Phone: 416-978-0574; Fax: 416-978-4940; E-mail: beverley.orser{at}utoronto.ca

Objectif : 1) Découvrir si les anesthésiologistes ont vécu l'expérience d'une erreur de médication et 2) en déterminer les facteurs de causalité. Aussi, on a étudié la valeur perçue d'une agence de notification canadienne des erreurs de médication et de normes strictes des étiquettes d'ampoules de médicaments.

Méthode : Une enquête d'autodéclaration a été postée aux membres de la Société canadienne des anesthésiologistes (n = 2,266). Les répondants ont fourni des descriptions en textes libres des erreurs de médication et ont répondu aux questions à réponses fixes.

Résultats : Les réponses reçues de 687 anesthésiologistes (taux de réponse de 30 %) ont révélé que 85 % des participants avaient fait au moins une erreur de médicament ou l'avait évitée de justesse. Même si la plupart des erreurs (1,038) n'ont eu que des conséquences mineures (98 %), quatre décès ont été rapportés. L'erreur la plus fréquente concernait l'administration de myorelaxants à la place de décurarisants. "L'échange de seringue" (70,4 %) et la mauvaise identification de l'étiquette (46,8 %) étaient souvent des causes d'erreur. Certains (97,9 %) ont dit lire l'étiquette sur l'ampoule "la plupart du temps" même si la couleur de l'étiquette était un important signal secondaire. La moitié des participants environ auraient mentionné l'erreur si un programme de notification avait existé et 84 % croyaient que des normes plus strictes d'étiquetage des médicaments pouvaient réduire l'incidence d'erreur.

Conclusion : La plupart des anesthésiologistes ont expérimenté au moins une erreur de médicament. L'erreur la plus fréquente a été "l'échange de seringue" pour un myorelaxant. Même si, en général, les conséquences sont mineures, une morbidité et une mortalité préoccupantes ont découlé d'incidents qu'on aurait pu certainement prévenir. Ces résultats incitent la mise au point de normes plus strictes pour l'étiquetage des médicaments et l'établissement d'un programme canadien de notification des erreurs de médication.

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