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Hypercapnic respiratory failure and partial upper airway obstruction during high frequency oscillatory ventilation in an adult burn patient

[Défaillance respiratoire hypercapnique et obstruction partielle des voies respiratoires supérieures pendant la ventilation oscillatoire à haute fréquence chez un brûlé adulte]

Andrew B. Cooper, MD FRCP(C)^*, Avinash Islur, BSc, Manuel Gomez, MD MSc, Gordon L. Goldenson, MD FRCP(C)^* and Robert C. Cartotto, MD FRCS(C)

^* From the Departments of Anesthesia and Critical Care, and
Surgery, Sunnybrook and Women’s College Health Sciences Centre, and
the Department of Surgery, Ross Tilley Burn Centre, Toronto, Ontario, Canada.

Objectif : Présenter un cas de défaillance respiratoire hypercapnique sévère chez un grand brûlé adulte et décrire la démarche clinique adoptée pendant l’établissement d’une ventilation mécanique non traditionnelle.

Éléments cliniques : Un homme de 19 ans exposé à des flammes et à l’inhalation de fumée a subi des brûlures sur 50 % de la surface corporelle et a été pris en charge au Ross Tilley Burn Centre. La ventilation oscillatoire à haute fréquence (VOHF) a été instaurée au troisième jour postopératoire pour traiter une hypoxémie sévère. Au quatrième jour, la condition du patient présentait tous les critères d’un syndrome de détresse respiratoire. Le neuvième jour, la ventilation alvéolaire était sérieusement compromise et caractérisée par de l’hypercapnie (PaC0₂ 136 mmHg) et de l’acidose (pH 7,10). Les tentatives pour améliorer l’élimination du CO₂ en diminuant la fréquence oscillatoire de la VOHF et en augmentant la pression d’amplitude ont échoué. Une fuite provoquée volontairement dans le ballonnet du tube orotrachéal a été aussi inefficace. Un tube nasotrachéal de 6,0 mm a été inséré dans l’hypopharynx supraglottique pour pallier l’obstruction présumée des voies respiratoires supérieures. Après la mise en place du tube nasotrachéal, une fuite intentionnelle du ballonnet du tube orotrachéal a amélioré la ventilation (PaCO₂ 81 mmHg) et fait disparaître l’acidose (pH 7,30). L'amélioration de la ventilation (avec une saturation normale en oxygène) a été maintenue jusqu’au décès du patient, quelques jours plus tard à la suite d’une défaillance multiviscérale.

Conclusion : Pendant la VOHF chez des grands brûlés, l’dème des voies respiratoires supraglottiques en période postranimation peut causer une obstruction des voies respiratoires supérieures. L’insertion d’un tube nasotrachéal, combinée à une fuite provoquée du ballonnet orotrachéal, peut améliorer la ventilation alvéolaire pendant la VOHF chez ces patients.

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