CJA
HOME HELP FEEDBACK SUBSCRIPTIONS ARCHIVE SEARCH TABLE OF CONTENTS
This Article
Right arrow Abstract Freely available
Right arrow Full Text
Right arrow Full Text (PDF)
Right arrow Submit a scholarly reply
Right arrow Alert me when this article is cited
Right arrow Alert me when eLetters are posted
Right arrow Alert me if a correction is posted
Services
Right arrow Similar articles in this journal
Right arrow Similar articles in PubMed
Right arrow Alert me to new issues of the journal
Right arrow Download to citation manager
Right arrow reprints & permissions
Citing Articles
Right arrow Citing Articles via Google Scholar
Google Scholar
Right arrow Articles by Syed, S.
Right arrow Articles by McLean, R. F.
Right arrow Search for Related Content
PubMed
Right arrow PubMed Citation
Right arrow Articles by Syed, S.
Right arrow Articles by McLean, R. F.
Canadian Journal of Anesthesia 53:586-590 (2006)
© Canadian Anesthesiologists' Society, 2006
Regional Anesthesia and Pain

Morphine overdose from error propagation on an acute pain service

[Une surdose de morphine résultant de multiples erreurs dans un service de douleur aiguë]

Summer Syed, MD, James E. Paul, MD FRCP(C), Molly Hueftlein, RN, Marianne Kampf, RN BSCN and Richard F. McLean, MD FRCP(C)

From the Department of Anesthesia, Hamilton Health Sciences, McMaster University, London, Ontario, Canada.

Address correspondence to: Dr. Richard F. McLean, Department of Anesthesia, 237 Barton Street East, Hamilton, Ontario L8L 2X2, Canada. Phone: 905-527-4322, ext. 46698; Fax: 905-577-8023; E-mail: mcleanr{at}hhsc.ca

Objectif : Présenter un cas où de multiples erreurs sont survenues pendant la programmation et l’administration de l’analgésie auto-contrôlée (AAC) et formuler des recommandations sur les moyens d’éviter ces erreurs à l’avenir.

Éléments cliniques : Après une intervention chirurgicale lombaire, l’analgésie péridurale a été remplacée par une pompe d’AAC chez une femme de 43 ans. Ce changement a été suivi de nombreuses erreurs dont la connexion incorrecte de l’adaptateur d’AAC, une programmation inexacte de la pompe et des omissions dans les communication qui ont mené à une surdose de morphine et à un arrêt respiratoire subséquent. La patiente, rapidement réanimée, s’est bien rétablie. Cet événement a conduit à l’examen complet du matériel de traitement de la douleur et à la formation et à l’éducation du personnel qui utilise le matériel dans notre institution.

Conclusion : Ce cas souligne comment de multiples erreurs individuelles peuvent, en se combinant, provoquer un grave événement indésirable. La conception du matériel a été un facteur important, mais des facteurs humains y ont joué un rôle critique.





This Article
Right arrow Abstract Freely available
Right arrow Full Text
Right arrow Full Text (PDF)
Right arrow Submit a scholarly reply
Right arrow Alert me when this article is cited
Right arrow Alert me when eLetters are posted
Right arrow Alert me if a correction is posted
Services
Right arrow Similar articles in this journal
Right arrow Similar articles in PubMed
Right arrow Alert me to new issues of the journal
Right arrow Download to citation manager
Right arrow reprints & permissions
Citing Articles
Right arrow Citing Articles via Google Scholar
Google Scholar
Right arrow Articles by Syed, S.
Right arrow Articles by McLean, R. F.
Right arrow Search for Related Content
PubMed
Right arrow PubMed Citation
Right arrow Articles by Syed, S.
Right arrow Articles by McLean, R. F.

HOME HELP FEEDBACK SUBSCRIPTIONS ARCHIVE SEARCH TABLE OF CONTENTS
Copyright © 2006 by the Canadian Anesthesiologists' Society.