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Case report: Management of immediate post-cardiopulmonary bypass massive intra-cardiac thrombosis

[Prise en charge d’une thrombose intracardiaque majeure immédiatement après la circulation extra-corporelle]

Victor M. Neira, MD^*, Corey Sawchuk, MD^*, Kenneth S. Bonneville, MD^*, Victor Chu, MD and Theodore E. Warkentin, MD

^* From the Departments of Anesthesia,
Surgery, Pathology and Molecular Medicine, and
Medicine, McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada.

Address correspondence to: Dr. Corey Sawchuk, Department of Anesthesia (HSC-2U1), McMaster University, 1200 Main Street West, Hamilton, Ontario L8N 3Z5, Canada. Phone: 905-521-2100, ext. 75171; Fax: 905-523-1224; E-mail: sawchukcorey{at}rogers.com

Objectif : Décrire la prise en charge d’une thrombose intracardiaque aiguë sévère chez une patiente subissant une reprise de remplacements valvulaires multiples et de valvuloplastie. Les ca-ractéristiques diagnostiques, les facteurs de risque liés et la prise en charge anesthésique sont passés en revue.

Éléments cliniques : Une femme de 67 ans, ré-opérée pour le remplacement de prothèses mécaniques mitrale et aortique et une annuloplastie tricuspidienne sous prophylaxie d’aprotinine, a souffert d’hypotension réfractaire sévère débutant immédiatement après la neutralisation de l’anticoagulation à l’héparine avec la protamine, suivant le sevrage de la circulation extra-corporelle. L’échocardiographie transœsophagienne peropératoire a révélé une thrombose sévère dans l’oreillette droite, le ventricule droit et l’artère pulmonaire. La patiente a été prise en charge par une réhéparinisation immédiate et le retour à la circulation extra-corporelle (CEC), une thrombectomie chirurgicale, et l’administration peropératoire d’un activateur tissulaire du plasminogène obtenu par génie génétique. Après la suppression du thrombus et le sevrage de la CEC, aucune protamine supplémentaire n’a été administrée. Le contrôle du saignement postopératoire massif subséquent a nécessité cent unités de produits sanguins et deux réexplorations chirurgicales. Une thrombocyopénie aiguë induite par l’héparine (HIT) a été évitée en se servant de tests sensibles aux anticorps HIT. Après 16 jours aux soins intensifs et 30 de plus à l’hôpital, la patiente a ensuite été transférée dans un centre de soins chroniques et a succombé plusieurs semaines plus tard.

Conclusion : La thrombose peropératoire aiguë est une complication rare et potentiellement fatale de la chirurgie cardiaque. Dans le cas examiné ici, l’échocardiographie transœsophagienne peropératoire a joué un rôle essentiel en permettant un diagnostic rapide. L’interaction de multiples facteurs prothrombotiques (par ex., l’utilisation d’aprotinine, une déficience anti-thrombinique acquise, un temps de CEC long, l’état post-protamine, la transfusion de produits sanguins) a probablement contribué à cette complication rare.

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