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Département d'anesthésie-réanimation, Hôpital Avicenne, France.
Adresser la correspondance à: Dr Charles Marc Samama, département d'anesthésie-réanimation, Hôpital Avicenne, 125 route de Stalingrad, 93009 Bobigny Cedex, France. Téléphone: 33-1-48955591; Télécopieur: 33-1-48955589; Courriel: cmsamama{at}invivo.edu
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Abstract |
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 TOP Abstract L'anesthesie peridurale (PERI)...Les anticoagulants augmentent le...Les traitements antiagregeants...Conclusion et recommandationsReferences |
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Main findings: Vascular surgery generally requires a high level of intraoperative anticoagulation. An increasing number of patients are also treated pre and post-operatively with antiplatelet agents. Their administration cannot be interrupted without serious risks to the patients' cardiovascular system and, further their continued use during surgery may improve graft permeability. Recent reports have emphasized the danger of neuraxial anesthesia in patients receiving low dose anticoagulation. So, high doses of heparins should carry an ever higher risk of serious complications in patients undergoing neuraxial blockade. Furthermore, no published data has ever demonstrated convincingly the benefit of either epidural or spinal anesthesia over general anesthesia. No differences have ever been documented in terms of cardio-vascular morbidity, graft patency, and mortality.
Conclusion: Routine neuraxial blockade cannot be recommended in patients undergoing vascular surgery. The decision to perform a neuraxial block in such a patient may only be taken on a case by case basis, after careful consideration of expected benefits and potential risks.
L'ANESTHéSIE loco-régionale neuraxiale (ALR-N) est le plus souvent déconseillée en chirurgie vasculaire en raison de l'utilisation d'anticoagulants. Il faut bien reconnaître que la littérature n'est pas tendre avec l'association ALR-N et héparine. De plus, il est à présent fermement recommandé d'associer en chirurgie vasculaire des molécules anti- agrégeantes à l'héparine, voire même de les substituer à celle-ci. En conséquence ce n'est plus d'addition de risque dont il est question mais bien de potentialisation. Très peu de situations subsistent où il est raisonnablement possible d'associer ALR-N et anticoagulants. Les arguments soutenant ce raisonnement tiennent en trois points.
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L'anesthésie péridurale (PERI) ou la rachianesthésie n'ont jamais vraiment fait la preuve de leur supériorité sur l'anesthésie générale en chirurgie vasculaire |
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TOPAbstractL'anesthesie peridurale (PERI)...Les anticoagulants augmentent le...Les traitements antiagregeants...Conclusion et recommandationsReferences |
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Tuman, quelques années plus tard, et sur un collectif à peine plus important (n=80), proposait le même type de comparaison et retrouvait des résultats similaires.2 L'association anesthésie générale légère-PERI semblait moins pourvoyeuse de complications cardiovasculaires et infectieuses que l'anesthésie générale seule. Un suivi thromboélastographique des patients mettait en évidence une hypercoagulabilité globale des patients, controlée en post-opératoire dans le groupe PERI-AG (par la PERI ?). L'information principale du papier était spectaculaire : huit patients du groupe AG avaient thrombosé leur pontage, nécessitant une réintervention pour sept d'entre eux contre seulement un patient dans le groupe AG-PERI (P=0,013). Par ailleurs le tracé thromboélastographique (TEG) des patients qui avaient développé une thrombose était significativement plus hypercoagulable. En fait de nombreuses zones d'ombre planaient sur ce travail: 1) bien qu'une PERI utilisant de la lidocaïne 1,5% ait été utilisée, conduisant à une vasoplégie et à un remplissage vasculaire adapté, il n'était fait mention nulle part de l'importance de ce remplissage et des solutés utilisés. Un degré de dilution différent entre les deux groupes suffirait à donner une explication plausible à la différence de perméabilité des pontages, d'autant que, là non plus, la numération des plaquettes, l'hématocrite, le taux de protides n'étaient pas donnés; 2) l'interprétation d'un TEG hypercoagulable se conçoit mal sans numération des plaquettes et taux de fibrinogène. Elle est encore plus malaisée quand on s'aperçoit que les paramètres TEG des patients ayant thrombosé étaient extrêmement proches des valeurs basales des deux groupes, mettant en question le caractère prédictif du test; 3) le traitement antithrombotique post-opératoire et son suivi étaient "oubliés" dans cette étude.
La publication d'un troisième travail compliquait encore le débat en rapportant chez des patients bénéficiant d'une chirurgie vasculaire périphérique une réduction spectaculaire des thromboses de pontages dans le groupe péridurale (2 vs 11), conduisant d'ailleurs les auteurs à interrompre l'étude après l'inclusion du centième patient.3 Toutefois, non seulement les traitements antithrombotiques post-opératoires n'étaient pas précisés mais il n'y avait pas de différence entre les deux groupes en termes de mortalité et morbidité. Une étude de l'hémostase (pour les mêmes patients) conduisait à un deuxième article qui rapportait une inhibition de la fibrinolyse avec un taux plus élevé d'inhibiteur de l'activateur du plasminogène (PAI 1) chez les patients qui thrombosaient (P<0,05).4 Le PAI 1 était plus bas dans le groupe PERI à la 24ième hr post-op (13 UI vs 20 UI; P=0,05). L'interprétation des auteurs était sujette à caution, d'autant que l'augmentation du PAI 1 est très souvent observée après une intervention et que, contrairement à ce qui est constamment observé en post-opératoire, les D-dimères ne variaient pas. Enfin, 45% des patients ayant développé une thrombose étaient diabétiques contre seulement 31% dans le groupe contrôle.
Les résultats de ces études ont été systématiquement démentis par de nombreux autres travaux aussi bien au plan de la réduction de la morbidité et/ou de la mortalité avec la PERI utilisée en per- et/ou postopératoire qu'au plan de l'amélioration de la perméabilité des pontages.5-9 En particulier, l'étude de Pierce (n=315) comparant rachianesthésie, PERI et AG en chirurgie vasculaire périphérique ne retrouve aucun bénéfice des techniques loco-régionales durant une longue période allant jusqu'au trentième jour post opératoire sur la prévention des thromboses de pontages.8 De très nombreux autres facteurs jouent vraisemblablement un rôle beaucoup plus important dans le maintien de la perméabilité: technique chirurgicale, type de greffon, hémodynamique, gestion intra- et post-opératoire des traitements antithrombotiques, hématocrite. Cette publication récente est le pendant "chirurgical" de l'étude "anesthésique" de Bode (n=423) qui éliminait tout bénéfice de la PERI sur la morbidité et la mortalité.9 Un traitement antiagrégeant était d'ailleurs systématiquement mis en place en post-opératoire dans cette série et le détail des interventions était cette fois-ci connu (veine, téflon, distal, proximal, etc.). L'excellente méthodologie de cet essai laissait peu de place pour le doute.
Les techniques anesthésiques ont évolué depuis la fin des années 80. Les problèmes posées ne sont plus les mêmes. Les drogues utilisées à présent pour l'anesthésie générale sont extrêmement maniables et les outils de surveillance ont énormément progressé, améliorant de fait la sécurité des patients. Le choix d'une ALR-N en chirurgie vasculaire ne peut à présent se concevoir qu'au cas par cas même s'il est possible que la qualité de l'analgésie post-opératoire obtenue avec la PERI soit un peu meilleure.10
Pour la PERI les choses sont claires: la méta-analyse de Ballantyne qui montrait que l'utilisation d'une péridurale post-opératoire reduisait significativement la morbidité d'origine pulmonaire ne comportait qu'une étude de chirurgie vasculaire (chirurgie aortique) parmi les 48 retenues.11 Il est étonnant de ne pas retrouver de données sur la morbidité cardio-vasculaire dans cette gigantesque compilation car il est peu probable que cet aspect n'ait pas été examiné. Quoiqu'il en soit, il est désormais admis qu'une technique (ALR vs AG) n'est pas supérieure à une autre en terme de risque cardiaque.12
Une situation peut encore être l'objet d'un débat: la réalisation d'une rachianesthésie morphinique avant l'intervention avec une aiguille fine. En effet, le bénéfice analgésique de cette technique, bien que non formellement démontré en chirurgie vasculaire, semble intéressant. Toutefois, toute rachi traumatique avec issue de sang dans l'aiguille doit conduire automatiquement au report de l'intervention.
En résumé, le bénéfice procuré par l'ALR-N, et en tout cas la PERI, en chirurgie vasculaire n'est pas démontré.
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Les anticoagulants augmentent le risque d'hématome périmédullaire |
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Toute prolongation de l'étendue ou de la durée du bloc, toute faiblesse musculaire, toute dysfonction vésicale ou n'importe quelle douleur dorsale doivent faire évoquer la complication médullaire. La récupération ad integrum ne peut être espérée qu'avec une décompression chirurgicale effectuée dans un délai inférieur à 12 hr.
On comprendra que ces recommandations rapportées à titre d'exemple s'inscrivent dans un cadre de prévention de la thrombose veineuse pour laquelle la posologie d'anticoagulants est relativement faible, et en tout cas sans commune mesure avec une anticoagulation curative comme celle préconisée en chirurgie vasculaire. Les auteurs excluent d'ailleurs la possibilité de réaliser une anesthésie loco-régionale dans ce cadre et a fortiori quand un traitement antiagrégeant est associé.16 Une analyse rétrospective des cas rapportés lors de cette alerte FDA met en évidence le risque beaucoup plus élevé de la PERI avec cathéter maintenu en post-opératoire (un accident pour 3100 ponctions) comparativement à la rachianesthésie sans cathéter (1/40 800).18 Or une rachi peut difficilement être proposée dans ce type de chirurgie dont la durée n'est pas toujours prévisible. Par ailleurs le confort du patient limite en pratique l'utilisation de l'ALR-N seule en cas de chirurgie prolongée.
Enfin, il faut souligner que le risque hémorragique potentiel d'une anticoagulation curative par héparine non fractionnée est superposable au risque induit par l'utilisation d'une HBPM.19 Le raisonnement développé plus haut s'applique à une anticoagulation efficace du type de celle rencontrée en chirurgie vasculaire. Une seule étude randomisée a montré la supériorité des HBPM sur l'héparine non fractionnée en chirurgie fémoro-distale.20 À l'heure actuelle, les HBPM sont encore assez peu utilisées en chirurgie vasculaire.
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Les traitements antiagrégeants ne devraient pas être interrompus pendant la période périopératoire |
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De nombreuses situations cliniques nécessitent la poursuite du traitement antiagrégeant. Un travail rétrospectif récent sur un collectif de 475 infarctus aigus a mis en lumière ce risque en dénombrant 11 infarctus et un syndrôme de menace (angor instable) ponté en urgence en rapport avec un arrêt intempestif de l'aspirine pour chirurgie programmée.23 Le risque de l'interruption du traitement antiagrégeant vis-à-vis d'une éventuelle majoration du risque hémorragique peropératoire est très déséquilibré. Lorsque l'indication du traitement antiagrégeant est impérative (accidents ischémiques transitoires récidivants, angor sévère) il faut maintenir un blocage de l'agrégation plaquettaire. Ici, une inhibition réversible de la cyclo-oxygénase est possible. Les AINS à demi-vie courte peuvent alors parfaitement se substituer à l'aspirine, à la ticlopidine ou au clopidogrel lors de la consultation d'anesthésie quand la poursuite du traitement n'est pas souhaitée, ou quand il a été démontré qu'elle majorait le risque hémorragique et transfusionnel (c'est-à-dire rarement). Le flurbiprofène (Cebutid, Laboratoire Murat, Paris, France; non disponible par voie orale en Amérique du Nord) est utilisé dans ce contexte en remplacement de l'aspirine ou la ticlopidine et est arrêté 12 à 24 hr avant l'intervention.24 Une HBPM peut également être donnée dans cette indication, en association avec un antiagrégeant plaquettaire chez les patients à très haut risque. Dans ce cadre une dose curative sera choisie, en deux injections sous cutanées, interdisant de fait toute ALR-N. Toutefois, chez un patient traité par aspirine pour un angor instable ou prescrite à l'occasion de la pose d'un stent coronaire, et pour lequel le risque principal est celui d'une augmentation du saignement périopératoire sans conséquence autre qu'un risque transfusionnel accru,25 le maintien du traitement est licite (et plus simple) étant donné le risque majeur d'arrêt des antiagrégeants. En chirurgie vasculaire, le 5ième Consensus de l'American College of Chest Physicians recommande de ne pas interrompre un traitement antiagrégeant en chirurgie carotidienne mais aussi et surtout pour l'angioplastie aorto-illiaque, fémorale ou périphérique, pour les reconstructions vasculaires (pontages fémoro-poplités et distaux) et tout particulièrement pour les pontages prothétiques.21 Les arguments développés reposent à la fois sur l'amélioration de la perméabilité vasculaire et, dans tous les cas de figure, sur la prévention de la morbidité cardio-vasculaire.
La grande majorité des interventions de chirurgie vasculaire doit donc être réalisée sous aspirine qui est poursuivie en post-opératoire, compliquant encore un peu plus la gestion d'une ALR-N chez un patient anticoagulé.
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Conclusion et recommandations |
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Les anticoagulants augmentent le risque d'hématome périmédullaire et il est à présent déconseillé de réaliser une ALR-N chez un patient qui est ou va être anticoagulé efficacement.
Les traitements antiagrégeants ne devraient pas être interrompus pendant la période périopératoire car cette interruption peut détériorer l'état cardiovasculaire des patients et leur maintien favorise la perméabilité des pontages vasculaires. Leur association ou leur substitution au traitement anticoagulant sont recommandées. La majoration du risque hémorragique qui en découle rend encore plus difficile la justification de l'ALR-N.
L'ALR-N ne peut donc être envisagée qu'au cas par cas en chirurgie vasculaire, en adoptant, à chaque fois, un raisonnement de type bénéfice-risque.
Accepted for publication October 4, 2000.
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Références |
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