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Changing practice in airway management: are we there yet?/Évolution dans le contrôle des voies aériennes : y sommes-nous déjà ?

Orlando Hung, MD FRCPC^* and Michael Murphy, MD FRCPC

^* From the Departments of Anesthesia, Surgery, and Pharmacology, Dalhousie University, Queen Elizabeth II Health Sciences Center, Halifax, Nova Scotia, Canada; and
the Department of Anesthesiology, Lincoln Medical Center, University of North Carolina, Chapel Hill, North Carolina, USA.

Address correspondence to: Dr. Orlando Hung, Departments of Anesthesia, Surgery, and Pharmacology, Dalhousie University, Queen Elizabeth II Health Sciences Center, 1278 Tower Road, Halifax, Nova Scotia B3H 2Y9, Canada. E-mail: hungorla{at}dal.ca

	Changing practice in airway management: are we there yet?

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WE are often asked to provide anesthesia to patients with challenging airways. Recently, we agreed to give an anesthetic to a 50-yr-old ASA II male patient. He was scheduled to have a total knee replacement which had been cancelled twice by anesthesiologists because he refused to have an awake fibreoptic intubation. Apart from severe ankylosing spondylitis affecting his entire spine, he had no other known medical problems or gastroesophageal reflux. On examination, he was 167 cm tall and weighed 55 kg. He was edentulous and had no cervical spinal movement. He had no other obvious anatomical abnormalities of his upper airway. After refusing a spinal anesthetic, we explained the alternatives and the potential risk of tracheal intubation under general anesthesia. He insisted on being intubated under anesthesia but agreed to be awakened and have an awake tracheal intubation if ventilation and oxygenation became inadequate under anesthesia.

To make a long story short, under anesthesia, mask ventilation was found to be easy and tracheal intubation was promptly achieved using a lighted-stylet (Trachlight^TM). In retrospect, a supraglottic device (SGD) could also have been used to manage this patient’s airway.

Conventional wisdom teaches that "one should never take anything away from a patient that one is not confident they can replace." Over the years this has come to mean that if one is not confident that the airway can be secured by orotracheal means, or one is not confident that bag mask ventilation (BMV) is possible, then the airway should be secured awake. While our airway management of this patient and many others with similar problems may be considered unconventional, perhaps even cavalier, these approaches have been used safely and effectively in many institutions around the world. In this issue, Agro et al. from Italy report successful tracheal intubation in a patient with an anticipated difficult airway using a lighted-stylet (Trachlight^TM).¹ It should be noted that the patient was not obese and difficulty was not anticipated in mask ventilation. Others have even changed their airway management practice completely using only the lighted-stylet (Trachlight^TM) for all tracheal intubations. From another report in this issue, Dr. Inoue from Japan reports successful use (> 99.5%) of the Trachlight^TM as the first choice intubating device for all patients, including patients with a history of difficult airway.²

Traditional airway management has focused on the ability to successfully provide ventilation and oxygenation by three fundamental methods: BMV, laryngoscopy and intubation, and the establishment of a surgical airway (usually cricothyrotomy) should either of the first two methods fail. The ASA Difficult Airway Task Force crafted the Difficult Airway Guidelines and the Difficult Airway Algorithm around these three methods in 1993.³ The intent of these guidelines was to reduce the likelihood of adverse outcomes.

Over the past decade, novel options for airway management have evolved. A renewed emphasis on the evaluation of the airway for difficulty has emerged, and a myriad of new devices and techniques have been introduced to facilitate difficult airway management and failed airway rescue, particularly SGDs. In 1998, the Canadian Airway Focus Group reviewed the clinical experience of these new devices and made recommendations on their role in the management of difficult and failed airways.⁴ The ASA revised its guidelines and algorithm for the management of the difficult airway in 2003 to enshrine the utility of some of these new techniques. Other influential groups⁵ have emphasized the role of these devices as well. These new devices and techniques have a significant impact on the way we approach the management of the difficult airway. Some might say that there are now four fundamental methods of providing oxygenation and ventilation: BMV, laryngoscopy and intubation, surgical airway (cricothyrotomy) and SGDs.

For more than a decade, the use of a face mask to administer anesthesia has been largely replaced by the laryngeal mask airway (LMA), particularly in the United Kingdom. Originally felt to be most appropriate for spontaneous ventilation, there is mounting evidence that the LMA is also safe and effective in cases where positive pressure ventilation will be used. These include tonsillectomy,^6,7 laparoscopy,⁸ and even Cesarean section.⁹ Other SGDs may play a similar role as the LMA in providing effective oxygenation and ventilation. In this issue, Matioc et al. report the use of a newly Food and Drug Administration approved laryngeal tube as a rescue device for patients with "difficult intubation and inadequate mask ventilation".¹⁰ While these results are encouraging, the safety and efficacy of these new SGDs in comparison with the LMA have yet to be determined.

The ASA Difficult Airway Task Force recommends that the guidelines and algorithm be continually revised as medical knowledge, technology, and practice evolve.³ The introduction of new devices, particularly SGDs, has altered the landscape of difficult and failed airway management. SGDs have become an accepted alternative in the management of the difficult and failed airway.

While BMV remains the cornerstone rescue airway technique, success demands substantial skill and technical ability to maintain a patent airway and achieve an adequate mask seal. There is ample evidence to suggest that SGDs are technically easier to use and provide adequate ventilation and oxygenation in both routine cases and in rescue situations.

Recognizing the effectiveness of these SGDs, the ASA Difficult Airway Algorithm was modified to recommend the use of the LMA and Combitube in the "can’t intubate and can’t ventilate (using a face mask)" situation first in 1996 and again in 2003.^11,12 This is the good news. The bad news is that we must learn how to use these devices appropriately and how to identify those factors that help us predict when their use is inappropriate. We have done so for BMV, laryngoscopy, intubation and cricothyrotomy. For example, predictors of difficult BMV include: difficult or impossible Mask seal, patients that are Obese [body mass index (BMI) > 26] or suffer from upper airway Obstruction, those of Advanced age, those with No teeth, and those who Snore or have Stiff lungs (reduced compliance or increased airways resistance).¹³ The mnemonic MOANS has been suggested as a memory device for difficult BMV.⁵ Perhaps, we should do the same for the SGDs and use the mnemonic RODS (Restricted mouth opening, upper airway Obstruction at or below the level of the larynx, a Disrupted airway, and Stiff lungs).

Similar modification of the rules of engagement should also be considered in patients with a history of difficult intubation, generally referring to difficult laryngoscopic intubation. The anatomical features that render a conventional laryngoscopic oral intubation difficult or impossible do not necessarily apply to other intubating techniques. A prime example is tracheal intubation using a fibreoptic bronchoscope, typically recommended as the alternative intubating technique for patients judged to be a difficult laryngoscopic intubation. While fibreoptic intubation remains one of the cornerstones of difficult airway management, it does have limitations. The fibreoptic equipment is expensive and the technique requires special skill. In addition, the fibreoptic technique is difficult to use in rescue or emergency situations with "unprepared" and uncooperative patients or in the presence of secretions or blood in the oropharynx. According to a large study involving more than 1,600 fibreoptic intubations, the success rate is about 94%.¹⁴ Thus, we must acquaint ourselves with other intubating techniques. In a clinical trial with more than 950 patients, we have shown that the predictors of difficult laryngoscopic intubation do not bear any consistent relationship to the degree of difficulty in employing light-guided intubation using the Trachlight^TM.¹⁵ This is also true with other intubating devices, such as the Bullard laryngoscope,^16,17 GlideScope,¹⁸ and the intubating LMA.^19,20 This evidence suggests that tracheal intubation using these alternative techniques can easily overcome the difficulties and anatomical limitations encountered during conventional laryngoscopy, provided one is confident that oxygenation and ventilation can be maintained by some other means.

Anesthesia can readily be provided using a face mask or a SGD. The placement of an endotracheal tube is unnecessary in many situations, particularly for short peripheral surgical procedures, such as cystoscopy or arthroscopy. It is unfortunate that in our training tracheal intubation is the focus and not ventilation and oxygenation.

Most anesthesiologists who anticipate difficulty in securing an airway after induction of anesthesia will opt to ‘play it safe’ and perform an awake fibreoptic intubation, particularly in those patients with a history of difficult laryngoscopic intubation. Moreover, this thinking is often extended to situations where the patient has no identifiable predictors of difficult mask ventilation or regurgitation and aspiration, and tracheal intubation is not otherwise indicated! Increasingly, the use of alternative techniques such as SGDs or a light wand following the induction of anesthesia are gaining acceptance, provided the anesthesiologist is confident that BMV or an SGD will be effective in maintaining oxygenation and ventilation. This only serves to emphasize the importance of defining those features that predict difficulty in using SGDs as we have with BMV, laryngoscopy and intubation and cricothyrotomy.

Alternative techniques are also gaining a foothold in the management of the failed airway. The failed airway takes two forms: "can’t orally intubate, can bag mask ventilate" and "can’t orally intubate, can’t bag mask ventilate." In the former situation, one has time to employ a variety of intubating techniques. While the latter situation is rare, time is of the essence. SGDs have been recommended under such circumsatnces because they have been shown to be effective in rescuing the airway in many of these cases. However, it remains unclear whether one should follow this discrete sequential step as recommended in the ASA Difficult Airway Algorithm or to proceed to a surgical airway without further delay. Perhaps, clarity with respect to those indicators of difficulty in utilizing SGDs as rescue devices in specific situations will help to define whether attempting to use them is wise use of precious time, or whether one ought to proceed with haste to cricothyrotomy.

During the last decade, repeated surveys of the anesthesiologists across North America have shown a great reluctance to use alternative airway techniques in the face of a difficult laryngoscopic intubation.^21,22 It is possible that it takes time to disseminate new knowledge in airway management and put it into practice. However, we are beginning to see evidence that new ways of thinking are evolving.^1,2,10 Knowledge such as this will surely permeate the teaching of residents, newer iterations of guideline recommendations and structured airway courses for anesthesia practitioners.

Management of the difficult and failed airway continues to stir controversy and entrenched ways of thinking are being challenged. While these new airway devices have substantially improved our ability to manage difficult airways and rescue failed ones, we must use clinical evidence to define when these new devices and techniques are likely to work, and more importantly when they might fail. In the difficult airway field success is wonderful, but failure can be disastrous. At the end of the day, we must remember that the objective of these airway alternatives is to improve outcomes.

Has our airway practice changed with our current knowledge? Some. But we are not there yet.

	Évolution dans le contrôle des voies aériennes : y sommes-nous déjà ?

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Nous sommes souvent confrontés à des intubations compliquées en anesthésie. Récemment, nous avons accepté d’anesthésier un patient de 50 ans, d’état physique ASA II. Il devait recevoir une prothèse totale de genou, opération annulée à deux reprises déjà par les anesthésiologistes parce que le patient refusait l’intubation fibroscopique vigile. Outre une sévère spondylarthrite ankylosante touchant toute la colonne vertébrale, il n’y avait pas d’autre problème médical connu ou de reflux gastro-sophagien. À l’examen, il mesurait 167 cm et pesait 55 kg. Il était édenté et ne pouvait bouger la colonne cervicale. Aucune autre anomalie anatomique des voies aériennes supérieures n’avait été décelée. Après son refus d’une rachianesthésie, nous avons expliqué les solutions possibles et le risque potentiel d’intubation endotrachéale sous anesthésie générale. Mais le patient voulait une intubation sous anesthésie tout en acceptant d’être réveillé et de subir une intubation vigile si la ventilation et l’oxygénation devenaient inadéquates.

Pour résumer, la ventilation au masque a été facile sous anesthésie et l’intubation endotrachéale rapidement réalisée avec un stylet lumineux (Trachlight^TM). Après coup, nous pensons qu’un instrument supraglottique (ISG) aurait pu servir à l’intubation.

La sagesse populaire dit qu’ «on ne peut enlever à un patient ce qu’on n’est pas certain de pouvoir replacer.» Cette croyance peut signifier maintenant que si on ne peut protéger les voies aériennes par des moyens orotrachéaux, ou si on n’est pas sûr de pouvoir fournir une ventilation au masque (VAM), alors il faut sécuriser les voies aériennes chez le patient éveillé. Même si notre façon de procéder dans le cas rapporté, et dans de nombreux autres cas similaires, peut sembler inhabituelle ou même cavalière, ces approches ont été utilisées en toute sécurité et efficacité dans beaucoup d’institutions dans le monde. Dans le présent numéro, Agro et coll., d’Italie, présentent une intubation endotrachéale réussie en utilisant le Trachlight^TM1 dans un cas de difficulté anticipée. Notons que le patient n’était pas obèse et qu’aucune difficulté n’était prévue avec la ventilation au masque. D’autres anesthésiologistes sont allés jusqu’à changer complètement leur pratique de l’intubation en utilisant seulement ce stylet lumineux pour toutes les intubations endotrachéales. Dans un autre article de la présente publication, le Dr Inoue du Japon mentionne l’usage couronné de succès (> 99,5 %) du Trachlight^TM comme instrument d’intubation de premier choix pour tous les patients, y compris ceux qui ont des antécédents d’intubation difficile.²

Le contrôle traditionnel des voies aériennes mettait l’accent sur l’habilité à fournir une ventilation et une oxygénation réussies selon trois méthodes fondamentales : la VAM, la laryngoscopie et l’intubation et le rétablissement chirurgical de la perméabilité des voies respiratoires (habituellement la cricothyroïdotomie) si l’une des deux premières méthodes échouait. L’ASA Difficult Airway Task Force a soigneusement élaboré les Difficult Airway Guidelines et le Difficult Airway Algorithm autour de ces trois méthodes en 1993 ³ dans le but de réduire la probabilité de complications.

Au cours de la dernière décennie, de nouvelles méthodes de contrôle des voies aériennes ont été mises au point. On insiste toujours sur l’évaluation des voies aériennes dans une perspective d’intubation difficile possible. À cet effet, de nombreux instruments et techniques, les ISG en particulier, ont été adoptés pour faciliter l’intubation et les mesures de secours en cas d’échec. En 1998, le Groupe d’intérêt canadien sur l’intubation a passé en revue l’expérience clinique de ces nouveaux instruments et fait des recommandations sur leur rôle dans la gestion de l’intubation manquée ou difficile.⁴ En 2003, l’ASA a révisé ses directives et son algorithme concernant l’intubation difficile pour ajouter des données sur l’utilité de certaines de ces nouvelles techniques. D’autres groupes influents⁵ ont aussi mis l’accent sur le rôle de ces appareils qui ont, comme les nouvelles techniques, un impact significatif sur la façon de traiter l’intubation difficile. On pourrait affirmer qu’il existe maintenant quatre méthodes fondamentales d’oxygénation et de ventilation : la VAM, la laryngoscopie et l’intubation, la cricothyroïdotomie et les ISG.

Pendant plus d’une décennie, le masque utilisé pour l’anesthésie a été largement remplacé par le masque laryngé (ML), surtout au Royaume-Uni. D’abord considéré comme le plus approprié pour la ventilation spontanée, le ML est de plus en plus reconnu comme sûr et efficace avec la ventilation à pression positive utilisée, entre autres, pour l’amygdalectomie,^6,7 la laparoscopie⁸ et même la césarienne.⁹ D’autres ISG peuvent jouer un rôle similaire à celui du ML et assurer l’oxygénation et la ventilation voulues. Dans le présent numéro, Matioc et coll. présentent un nouveau tube laryngé approuvé par la Food and Drug Administration dans les cas où «l’intubation est difficile et la ventilation au masque inadéquate».¹⁰ Ces résultats sont encourageants, bien qu’on n’ait pas encore déterminé la sécurité et l’efficacité de ces nouveaux ISG, comparés au ML.

L’ASA Difficult Airway Task Force recommande de revoir régulièrement les lignes directrices et l’algorithme, car les connaissances médicales, la technologie et la pratique évoluent.³ L’arrivée de nouveaux instruments, surtout les ISG, transforme la gestion de l’intubation manquée ou difficile. Les ISG sont donc une nouvelle option.

La VAM demeure fondamentale pour l’intubation d’urgence, mais elle exige dextérité et compétences techniques pour maintenir la perméabilité des voies respiratoires et assurer l’étanchéité complète du masque. On a amplement prouvé que les ISG sont techniquement plus faciles à utiliser et qu’ils permettent une ventilation et une oxygénation adéquates en situations d’urgence ou régulières de l’exercice de l’anesthésie.

Ayant reconnu l’efficacité des ISG, l’ASA Difficult Airway Algorithm a été modifié, d’abord en 1996, puis en 2003, pour recommander l’usage du ML et du Combitube là où «on ne peut intuber, ni ventiler» (en utilisant un masque).^11,12 C’est la bonne nouvelle. La mauvaise, c’est que nous devons apprendre à bien utiliser ces ISG et à reconnaître les facteurs d’échec prévisibles. Nous l’avons fait pour la VAM, la laryngoscopie, l’intubation et la cricothyroïdotomie. Entre autres, les prédicteurs de difficulté de VAM sont : la non-étanchéité du Masque, l’Obésité du patient [indice de masse corporelle (IMC) > 26] ou l’Obstruction des voies aériennes supérieures, un Âge avancé, une bouche édentée N (no teeth) et une perturbation du Sommeil (ronflement) ou un manque de Souplesse des poumons (perte de la compliance pulmonaire ou résistance accrue des voies aériennes).¹³ On a suggéré l’acronyme MOANS pour mémoriser ces difficultés de la VAM.⁵ La même chose pourrait s’appliquer aux ISG avec l’acronyme RODS (ouverture de la bouche Restrainte, Obstruction au niveau du larynx ou plus bas, Désordre de la perméabilité des voies aériennes, et un manque de Souplesse pulmonaire.

Des modifications similaires des critères d’action devraient être considérées dans les cas d’antécédents d’intubation difficile, intubation laryngoscopique habituellement. Les caractéristiques anatomiques qui rendent difficile ou impossible l’intubation laryngoscopique orale traditionnelle ne concernent pas nécessairement les autres techniques d’intubation. On pense surtout à l’intubation endotrachéale avec un fibroscope bronchique, recommandée d’ordinaire comme une variante à utiliser quand on prévoit une intubation laryngoscopique difficile. L’intubation fibroscopique demeure la pierre angulaire du contrôle de l’intubation difficile, mais elle a ses limites. Le matériel est cher et la technique exige des aptitudes particulières. De plus, la technique est difficile à utiliser dans des situations de secours ou d’urgence chez des patients «non préparés» et non coopératifs ou en présence de sécrétions ou de sang dans l’oropharynx. Dans une grande série comportant plus de 1 600 intubations fibroscopiques, le taux de succès a été d’environ 94 %.¹⁴ Nous devons donc nous familiariser avec d’autres techniques d’intubation. Dans un essai clinique auprès de plus de 950 patients, nous avons montré que les prédicteurs de difficulté d’intubation laryngoscopique ne présentent aucune relation consistante avec le degré de difficulté de l’emploi du Trachlight^TM pour l’intubation avec guide lumineux.¹⁵ C’est également vrai avec d’autres instruments, comme le laryngoscope Bullard,^16,17 le GlideScope,¹⁸ et le ML d’intubation.^19,20 Cette constatation laisse croire que l’intubation endotrachéale avec les appareils de remplacement peut facilement permettre de contourner les difficultés et les limites anatomiques rencontrées pendant la laryngoscopie traditionnelle, pourvu que l’on soit confiant de maintenir l’oxygénation et la ventilation par d’autres moyens.

L’anesthésie peut être facilement réalisée avec un masque ou un ISG. La mise en place du tube endotrachéal n’est pas toujours nécessaire, en particulier pour des interventions chirurgicales périphériques de courte durée, comme pour la cystoscopie ou l’arthroscopie. Il est déplorable que, dans notre formation, on insiste davantage sur l’intubation endotrachéale plutôt que sur la ventilation et l’oxygénation.

La plupart des anesthésiologistes ne vont «rien risquer» en cas de difficulté d’intubation prévue après l’induction de l’anesthésie et procéder à une intubation fibroscopique vigile, surtout chez les patients qui ont une histoire d’intubation laryngoscopique difficile. Qui plus est, on procède souvent de la même façon dans des situations où on ne peut identifier des prédicteurs de difficulté de ventilation au masque ou de régurgitation et d’aspiration, mais où l’intubation endotrachéale n’est, par ailleurs, pas indiquée ! L’usage de techniques de substitution comme les ISG ou le stylet lumineux après l’induction de l’anesthésie est de plus en plus acceptée, mais l’anesthésiologiste doit s’assurer que la VAM ou un ISG puissent maintenir efficacement l’oxygénation et la ventilation. D’où l’importance de définir les caractéristiques servant à prédire une difficulté avec l’usage des ISG comme nous l’avons fait pour la VAM, la laryngoscopie et l’intubation ainsi que la cricothyroïdotomie.

Les techniques de remplacement s’imposent dans la gestion de l’échec à intuber. L’échec prend deux formes : «intubation orale impossible, ventilation au masque possible» et «intubation orale impossible, ventilation au masque impossible». Dans la première situation, on a le temps d’utiliser diverses techniques d’intubation. Dans la seconde, qui est rare, le temps est un facteur essentiel. Les ISG sont alors recommandés, car ils se sont révélés efficaces pour rétablir la perméabilité des voies aériennes dans de nombreux cas. Cependant, on ne sait toujours pas s’il faut suivre la suite d’opérations séquentielles recommandée par l’ASA Difficult Airway Algorithm ou s’il faut procéder sans attendre à une trachéotomie. La clarification des indicateurs de difficulté possibles avec l’usage des ISG comme instruments de secours dans des situations spécifiques pourrait sans doute aider à évaluer si en tentant de s’en servir, on utilise sagement un temps précieux ou si on doit procéder sans tarder à la cricothyroïdotomie.

Pendant la dernière décennie, des enquêtes répétées auprès des anesthésiologistes d’Amérique du Nord ont montré une grande réticence à utiliser des techniques d’intubation de remplacement en cas d’intubation laryngoscopique difficile.^21,22 Il est possible que cela prenne du temps à diffuser les nouvelles connaissances sur l’assistance respiratoire et à les mettre en pratique. Mais nous constatons que les nouvelles façons de penser évoluent petit à petit.^1,2,10 De telles connaissances vont certainement faire partie de la formation des résidents, dans les prochaines publications de recommandations de pratique et les cours d’intubation structurés pour les anesthésiologistes en exercice.

La gestion de la difficulté ou de l’échec du contrôle des voies aériennes continue d’attiser la controverse et des idées bien ancrées sont remises en cause. Les nouveaux instruments de maîtrise des voies aériennes ont dans l’ensemble amélioré notre habileté à faire face à la difficulté ou à l’échec de cette maîtrise, mais nous devons utiliser des preuves cliniques pour définir les circonstances où ces appareils et techniques pourraient fonctionner et, ce qui est encore plus important, les circonstances où ils ne le pourraient pas. Dans le domaine du contrôle des voies aériennes, le succès est extraordinaire, mais l’échec peut être désastreux. Finalement, nous devons nous rappeler que l’objectif de ces solutions de rechange est d’améliorer les résultats.

Notre pratique du contrôle des voies aériennes a-telle changé avec les nouvelles données ? Un peu. Mais nous n’y sommes pas encore.

	References

TOP Changing practice in airway... Evolution dans le controle... References

 
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This article has been cited by other articles:

				O. Hung and J. A. Law Advances in airway management Can J Anesth, June 1, 2006; 53(6): 628 - 631. [Full Text] [PDF]

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