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Ponction accidentelle de la sonde d’intubation lors d’une trachéotomie percutanée

[Accidental puncture of the endotracheal tube during a percutaneous tracheostomy]

Metz-Armées, France

Au rédacteur en chef,

La trachéotomie percutanée (TP) est pourvoyeuse de complications.^1,2 Nous rapportons une complication avec la méthode PercuTwist^TM (Laboratoires Rüsch, Kernen, Allemagne) et proposons les précautions permettant d’éviter ce type de problème.

Un patient était programmé pour une TP. En début de procédure, le tube trachéal (TT), était retiré sous laryngoscopie entre les cordes vocales (pour limiter le risque de ponction du TT). La ponction était marquée par des fuites aériennes attribuées à une perforation du ballonnet du TT. La procédure était poursuivie en augmentant le volume courant de 100 mL. Le passage du guide souple ne posait aucun problème. Le dilatateur PercuTwist^TM était introduit facilement sur 2 cm, puis, une résistance était perçue. Un retrait du guide sur 2 cm objectivait une plicature. La procédure était reprise, permettant d’accéder à la trachée. L’ouverture complète de la trachée était difficile (sensation de résistance). Le retrait du TT était décidé, sa présence à proximité du cathéter était certaine, le ballonnet trachéal ayant été crevé en début de procédure. La canule de trachéotomie ne pouvait être introduite (sensation de butée sur le guide). Le guide était retiré avec sensation de résistance puis de ressaut. La canule était alors introduite facilement. Jamais le patient n’a désaturé.

La ponction du TT est un problème avec la TP.³ Elle relève d’une ponction haute par rapport au TT. Plusieurs précautions permettent de limiter ce problème:

- retrait du TT le plus haut possible: manoeuvre insuffisante dans notre observation;

- fibroscopie trachéale: guide la ponction (correc- tion d’une ponction latérale, ...). Le fibroscope peut être détérioré par ponction accidentelle et un fibroscopiste est mobilisé. Pour ces raisons nous avons cessé de systématiser la fibroscopie.

Dans notre observation, la ponction était haute (ballonnet du TT crevé initialement). L’examen du TT (Figure) objectivait une perforation en aval du ballonnet, affirmant la transfixion de sonde, avec cathétérisme du TT par le guide expliquant les difficultés de dilatation. Le guide (incarcéré dans la sonde) a été tracté à l’extubation vers le haut. Le retrait du guide a permis la canulation d’une trachée vide d’obstacle. Le mécanisme de l’incident a été confirmé par l’examen, à froid, du TT et du guide. Nous avons depuis modifié notre technique: extubation du patient, ventilation durant la procédure sur ProSeal^TM. Le ProSeal^TM permet: - de moins insuffler l’estomac -d’utiliser des pressions ventilatoires plus élevées qu’un masque laryngé classique⁴ - l’axe trachéal devient totalement libre. Cette procédure nous donne depuis entière satisfaction.

View larger version (119K): [in this window] [in a new window]   FIGURE Guide de trachéotomie percutanée incarcéré dans la soude trachéale.

Références

1 Soubirou JL, Puidupin A, Augeul G, et al. Complication sévère après une trachéotomie translaryngée. Ann Fr Anesth Réanim 2002; 21: 728–30.[Medline]

2 Louis JS, Antok E, Charretier PA, Winer A, Ocquidant P. Fistule trachéo-oesophagienne. Une complication rare de la trachéotomie percutanée. Ann Fr Anesth Réanim 2003; 22: 349–52.[Medline]

3 Mphanza T, Jacobs S, Chavez M. A potential complication associated with percutaneous tracheostomy with an endotracheal tube with a Murphy eye in situ (Letter). Anesthesiology 1998; 88: 1418.[Medline]

4 Brimacombe J, Keller C. The ProSeal laryngeal mask airway: a randomized, crossover study with the standard laryngeal mask airway in paralyzed, anesthetized patients. Anesthesiology 2000; 93: 104–9.[Medline]

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