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De la Division des Soins Intensifs de Chirurgie, Hôpitaux Universitaires de Genève, Genève, Suisse.
Adresser la correspondance à: Dr Karim Bendjelid, Chef de Clinique Scientifique, Division des Soins Intensifs Chirurgicaux, Hôpitaux Universitaires de Genève, CH-1211 Genève 14, Suisse. Téléphone: +41/22 382 74 52; Télécopieur: +41/22 382 74 55; Courriel: Karim.Bendjelid{at}hcuge.ch
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Abstract |
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Methods: Using a pulmonary arterial catheter, we prospectively studied 14 patients (age 64 ± 8) having had cardiopulmonary bypass. Mean hematocrit was 30 ± 4%. The catheter was calibrated in vitro and in vivo, according to the manufacturer’s instructions. Fifty-six simultaneous measurements of continuous SvO2 (CSvO2) and measured SvO2 (MSvO2) were taken with a co-oxymeter and the paired values were analyzed by the linear regression method. To make the two sets of measurements interchangeable, we established, a priori, a maximum limit of 3% (approximately 5% of the measurement), as being an acceptable difference between the two types of measurements.
Results: All the measurements were obtained within four hours of the placement of the catheter. CSvO2 was weakly correlated with MSvO2, with a correlation coefficient of r2 = 0.49 (P < 0.001). The Bland-Altman analysis demonstrates an objective mean bias of 0.8 ± 3%, with 36% of the values measured falling outside clinically acceptable limits. For values of CSvO2 
65%, the measurements were not correlated (P = NS). The bias was –2 ± 7%, and 56% of the values measured fell outside clinically acceptable limits.
Conclusions: Our results demonstrate that, in the immediate aftermath of cardiopulmonary bypass, the continuous measurement of SvO2 and the co-oxymetry determination of mixed blood is not inter-changeable. Other studies will be necessary to confirm these results and enable us to understand the pathophysiological phenomena accounting for the lack of agreement between the two methods.
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Introduction |
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Pourtant, les effets de la CEC suivis par la période de réchauffement postopératoire et les conditions d’hemodilution pourraient être une limite pour cette méthode à refléter fidèlement la Svo2 du sang mêlé en continu. Le présent travail a cherché à évaluer la concordance liant les valeurs de Svo2 du sang mêlé mesurées au moyen d’un cathéter à fibres optiques à ceux des échantillons prélevés puis mesurés par un appareil de référence (hémoxymètre) chez des patients en postopératoire de chirurgie cardiaque.
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Méthodes |
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Procédure périopératoire
Le traitement anti-angineux a été interrompu le soir précédant l’intervention mais le métoprolol, par voie orale, a été maintenu en cas de médication de longue durée par bêta-bloquants. Une prémédication par diazépam et morphine était administrée une heure avant l’intervention. Pour l’intervention, un cathéter artériel radial de 20 g ainsi qu’un CAP à fibres optiques permettant une surveillance continue de la Svo2 (Vigilance Monitor, Baxter Edwards, Irvine, CA, USA) ont été mis en place. Par ailleurs, les patients ont été équipés d’une sonde endotrachéale, une sonde naso-gastrique et un cathéter urinaire de Foley. L’anesthésie était assurée par midazolam, fentanyl et bromure de pancuronium. Une CEC hypothermique (28°C) ainsi qu’une cardioplégie froide ont été appliquées. Le débit de CEC a été de 2 L·min–1·m–2 et la pression artérielle moyenne a été maintenue à 60 mmHg par l’emploi de médicaments vasoactifs. Pendant la CEC, les poumons n’ont pas été ventilés mais une pression positive de fin d’expiration (2–5 cm H2O) a été appliquée. En cas de nécessité, le sevrage de la CEC était réalisé moyennant un support médicamenteux inotrope positif ou vasoactif. Après l’intervention, les patients ont été transférés à l’unité des soins intensifs chirurgicaux. Dès l’arrivée, la sédation et l’analgésie ont été administrées par injection continue de midazolam et de morphine, (score de 6 sur l’échelle de Ramsay)8 en attendant le réchauffement. Les patients étaient ventilés mécaniquement (Evita 4, Dräger, Lübeck, Germany). Les paramètres ventilatoires étaient les suivants : mode volume contrôlé, volume courant (8–10 mL·kg–1 du poids corporel) et fréquence respiratoire (12 respirations·min–1). Les deux paramètres précités ont été adaptés de manière à maintenir un PaCO2 à 5,3 ± 0,5 KPa (40 ± 5 mmHg). La fraction d’oxygène inspiré (FIO2) était ajustée pour une saturation artérielle (Sao2) > 92 %. Le rapport inspiration/expiration (I/E) était de 1:2. La température corporelle et le débit urinaire ont été surveillés pendant la période postopératoire. Pour éviter la déperdition de chaleur, des couvertures chauffantes ont été utilisées. Les patients ont été observés pendant un minimum de deux heures de manière à s’assurer de leur stabilité hémodynamique, définie par des variations des valeurs hémodynamiques inférieures à 10 % (fréquence cardiaque, débit cardiaque, Svo2 et pression artérielle moyenne) avec une température > 36,5°C. Avant la mise en place, chaque CAP a été calibré in vitro en suivant les recommandations du constructeur. Une radiographie pulmonaire a été effectuée afin de déterminer la position correcte du tube endotrachéal, du CAP, de la voie centrale, et des drains chirurgicaux. Par ailleurs, elle permettait de vérifier l’absence d’épanchements pleuraux ou de pneumothorax. Le bon positionnement du CAP au niveau de l’artère pulmonaire (Zone III de West) a été vérifié moyennant les critères de Teboul et coll.9 Pendant toute la période, les soins prodigués aux patients et les aspirations du tube endotrachéal ont été tolérées, si nécessaires, mais ont été suspendues pendant la période d’étude du protocole.
Le protocole d’étude
Après s’être assuré de la bonne position du CAP,9 sa calibration in vivo est effectuée en suivant les recommandations du constructeur. Pour chaque mesure comparative, des échantillons sanguins ont été prélevés simultanément au niveau de l’artère pulmonaire. Chaque prélèvement était fait minutieusement, après une purge de 4 mL et une vitesse d’aspiration très lente afin d’éviter une artérialisation du sang. Tous les échantillons sanguins, ont été prélevés en anaérobiose et analysés immédiatement par un hémoxymètre (Statprofile Ultra, Nova biomedical, Waltham, USA). D’après les données du constructeur, la précision de l’hémoxymètre mesurée en interessai sur 20 analyses consécutives est de 1,0 %. La même précision mesurée à raison d’un dosage par jour sur 20 jours est de 1,5 %. Ces mesures ont été validées sur des échantillons de valeurs allant de 30 à 100 %. Cinquante-six mesures simultanées de Svo2 continue (CSvo2) et de Svo2 mesurée (MSvo2) ont donc été effectuées.
Analyse statistique
Les résultats sont exprimés en moyennes ± écart type (ET). Les valeurs de CSvo2 et de MSvo2 ont été corrélées par une régression linéaire. L’analyse de Bland-Altman10 a été utilisée afin d’estimer le biais moyen entre les deux méthodes. Pour que les deux mesures soient interchangeables, nous avons déterminé, a priori, une limite maximale de 3 % (environ 5 % de la mesure) comme différence acceptable entre les deux méthodes,11 permettant de ne pas modifier la prise en charge clinique du patient. L’analyse statistique a été effectuée grâce au logiciel Graph Pad Prism (Graph pad software V3, San Diego, CA, USA). La valeur P < 0,05 a été considérée comme statistiquement significative.
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Résultats |
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Les valeurs moyennes de CSvo2 et de MSvo2 étaient de 70 ± 6 (extrêmes, 57–77 %) et 69 ± 5 % (extrêmes, 55,9–75 %) respectivement. Les résultats de la régression linéaire objectivent que CSvo2 est faiblement corrélée à MSvo2 avec un coefficient de corrélation r2 = 0,49 (P < 0,001) (Figure 1A
). L’analyse de Bland-Altman objective un biais moyen de 0,8 % avec un intervalle de confiance de –5,2 % à +6,8 % (Figure 1B). Néanmoins, comme indiqué sur cette dernière figure, 36 % des mesures (20/56) sont en dehors de la zone souhaitable (zone ou les différences mesurés entre les deux méthodes sont cliniquement acceptables). De plus, il n’existe aucune corrélation significative entre CSvo2 et MSvo2, lorsque l’analyse porte sur 14 valeurs de Svo2 65 % (Figure 2A) avec, lors de l’analyse de Bland-Altman, un biais moyen de –2 % et un intervalle de confiance de –16 % à +12 % (Figure 2B). De façon similaire, sur cette même figure 57 % des mesures (8/14) sont en dehors de la zone souhaitable. Donc, dans les conditions de cette études les valeurs mesurées de CSvo2 et MSvo2 ne son pas interchangeables.
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Discussion |
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65 %, les deux mesures ne sont ni corrélables (P = NS) ni interchangeables (ET = 7%, pour une limite maxi-male de 3%). Après la CEC, la surveillance de la Svo2 en continu permet de suivre de manière immédiate l’efficacité de la réponse au remplissage vasculaire, de la mise en place d’un traitement inotrope positif et/ou de l’intérêt d’un entraînement électro-systolique ventriculaire ou séquentiel.12 Aussi, lors des premières heures postopératoires la surveillance continue de la Svo2 permet de diagnostiquer rapidement une hémorragie non extériorisée ou une tamponnade ou de monitorer minutieusement la période post-extubation.13 De plus, chez les patients insuffisants cardiaques en stade III et IV de la classe NYHA, on peut raisonnablement penser que ce monitorage soit vraiment utile.14 Par ailleurs, la présence d’une fuite tricuspidienne ou d’une arythmie par fibrillation auriculaire rendant les mesures de débit cardiaque par thermodilution très dispersées,15 la CSvo2 devient un indicateur indispensable de la situation hémodynamique de certains patients après une chirurgie avec CEC.
Néanmoins, à notre connaissance, aucun travail n’a examiné la corrélation entre la mesure CSvo2 moyennant un CAP à fibres optiques et MSvo2, chez des patients adultes, dans les suites opératoires d’une CEC. En effet, bien que Pond et coll., aient étudié la corrélation de CSvo2 et MSvo2 dans les suites d’une chirurgie cardiaque avec CEC, leurs résultats (r2 = 0,83 avec biais = –1,7 ± 3,51 %) associaient des mesures faites avant, pendant et après CEC7 (avec aucune données du sous-groupe post-CEC). De plus, dans cette dernière étude, aucune limite maximale comme différence acceptable entre les deux méthodes11 n’a été définie pour juger que les deux mesures étaient interchangeables.
La seule étude ayant étudié la corrélation entre MSvo2 et CSvo2 après CEC a été faite chez des enfants. En effet, Schranz et coll.,16 étudiant 16 enfants, trouvaient une corrélation entre MSvo2 et CSvo2 avec r2 = 0,72. Néanmoins, dans cette étude, la précision de la mesure continue de Svo2 n’a pas été mesurée, ni le biais calculé par la méthode de Bland-Altman.10 Paradoxalement, les résultats de la présente étude, objectivent un coefficient de corrélation plus faible (r2 = 0,49) et soulignent l’absence de toute concordance entre les mesures de CSvo2 et de MSvo2. De plus, en dessous de 65 % de Svo2 la discordance entre ces deux mesures est accentuée. Ces résultats sont importants car la Svo2 optimale recommandée chez les patients dans les premières heures postopératoires est autour de 65 %.14 L’absence d’interchangeabilité entre ces deux méthodes de mesures, nous pousse à trouver l’explication dans les effets de la CEC et de la période de réchauffement postopératoire. Par ailleurs, la tentation d’expliquer la faible corrélation obtenue dans notre étude par l’hemodilution est récusée par plusieurs travaux.6,13 En effet, van Woerkens et coll.,17 investigant l’effet de la variation de l’hématocrite sur la précision de la mesure de CSvo2 ont démontré la fiabilité de cette mesure dans les conditions d’hémodilution. Enfin, Waller et coll.6 ont évalué la corrélation de la mesure continue de Svo2 par cathéter à fibres optiques avec la mesure par co-oxymétrie chez 13 patients durant une CEC et ont trouvé un lien étroit entre les deux méthodes (r2 = 0,85, P < 0,0001), mais ceci dans le contexte d’un débit cardiaque plus bas et d’une hypothermie.
Les autres hypothèses pouvant expliquer nos résultats seraient une variabilité excessive de la mesure par CAP due à une modification du signal suite à la mobilité de la distalité du cathéter qui s’applique contre la paroi. Le positionnement du CAP au niveau de l’artère pulmonaire (Zone III de West) bien que vérifié moyennant des critères validés9 pourrait être à l’o-rigine de prélèvements sanguins inadéquats (sur oxygénés, Zone II de West) pour la mesure par co-oxymétrie. De façon similaire, un CAP en position bloquée (Wedge) peut être à l’origine d’un prélèvement sanguin artérialisé. Finalement, l’hypothèse d’une pauvre fiabilité ou précision de l’hémoxymètre, même si elle n’est pas exclue, semble peu probable au vue des données du constructeur (voir méthodes).
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Conclusion |
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65 %, la discordance semble s’intensifier. Les deux mesures ne sont donc pas interchangeables et les valeurs absolues de Svo2 mesurées en continu par CAP, notamment quand ces dernières deviennent basses, ne peuvent être acceptées car pouvant faire modifier la prise en charge clinique et thérapeu-tique du patient de son sens optimal. Ces données suggèrent de réaliser d’autres études, sur de plus grands échantillons de patients, afin de confirmer ces résultats et de comprendre les phénomènes physiopathologiques à l’origine de l’absence de concordance entre les deux méthodes dans les suites immédiates d’une CEC.
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Footnotes |
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References |
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2 Shenaq SA, Casar G, Chelly JE, Ott H, Crawford ES. Continuous monitoring of mixed venous oxygen saturation during aortic surgery. Chest 1987; 92: 796–9.
3 Powelson JA, Maini BS, Bishop RL, Sottile FD. Continuous monitoring of mixed venous oxygen saturation during aortic operations. Crit Care Med 1992; 20: 332–6.[Medline]
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5 Boutros AR, Lee C. Value of continuous monitoring of mixed venous blood oxygen saturation in the management of critically ill patients. Crit Care Med 1986; 14: 132–4.[Medline]
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16 Schranz D, Schmitt S, Oelert H, et al. Continuous monitoring of mixed venous oxygen saturation in infants after cardiac surgery. Intensive Care Med 1989; 15: 228–32.[Medline]
17 van Woerkens EC, Trouwborst A, Tenbrinck R. Accuracy of a mixed venous saturation catheter during acutely induced changes in hematocrit in humans. Crit Care Med 1991; 19: 1025–9.[Medline]
This article has been cited by other articles:
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  D. A.E. Shephard The changing pattern of anesthesia, 1954-2004: a review based on the content of the Canadian Journal of Anesthesia in its first half-century: [La transformation du modele de l'anesthesie, 1954-2004 : une revue fondee sur le contenu du premier demi-siecle du Journal canadien d'anesthesie] Can J Anesth, March 1, 2005; 52(3): 238 - 248. [Abstract] [Full Text] [PDF]
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