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Editorial |
From the Department of Anesthesia, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada.
Address correspondence to: Dr. Beverley A. Orser, Department of Anesthesia, Room 3318, Medical Sciences Building, 1 King’s College, University of Toronto, Toronto, Ontario M5S 1A8, Canada. Phone: 416-978-0574; Fax: 416-978-4940; E-mail: beverley.orser{at}utoronto.ca
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Anesthesia-related medication error: time to take action |
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In this issue of the Journal, two reports remind us that medication errors are an ongoing challenge for patients undergoing anesthesia. Strock and colleagues describe paralysis of an awake patient resulting from the mislabelling of a pre-filled syringe that was prepared in a hospital pharmacy.2 Murdoch et al., report a near-miss incident resulting from the stocking of look-alike bottles that contain different concentrations of nitroglycerine in the labour suite.3 Indeed, a recent report by the National Health Service (NHS) of the United Kingdom entitled Building a safer NHS for patients: improving medication safety, suggests that the risk of serious drug errors is greater in anesthetic practice than other specialties.4 Recommendations in the NHS report aimed at improving drug safety in anesthetic practice are summarized in the Table
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Outcome studies such as analyses of closed malpractice claims are important sources of information about adverse events. A recent analysis by the Canadian Medical Protective Association (CMPA) suggests that medication errors are the leading cause of adverse anesthetic-related events.
The CMPA (www.cmpa-acpm.ca) generously provided the following information in its effort to improve patient safety and reduce liability for anesthesiologists. CMPA is a medical-legal defense organization for physicians who practice in Canada. It is funded and operated on a ‘not-for-profit’ basis for physicians and by physicians. Its membership comprises 95% of the doctors licensed to practice in Canada (> 62,000). Thus, nearly all malpractice claims against Canadian anesthesiologists are managed by the CMPA.
An analysis of closed malpractice claims showed that medication issues are a leading cause of malpractice litigation against Canadian anesthesiologists. From 1998 to 2002, there were 232 closed legal actions. Claims against anesthesiologists represented 3.5% of the total number of claims against all physicians (n = 6,628). Critical incidents that triggered the legal action were defined as omission or commission of evaluation or management that led to a problem(s). The causes of critical incidents were divided into six broad categories which are defined in the figure legend: performance, communication, diagnosis, administration, medication, and conduct (Figure). The single most common cause of malpractice action against anesthesiologists was a medication-related event. Drug issues were involved in 52% of claims; occurring in 120 patients over the five years (Figure). Notably, the number of claims involving medications far exceeded problems resulting from performance and diagnostic issues. Furthermore, the cost of medication-related events was high; nearly two thirds of all monetary damages awarded to plaintiffs were awarded for cases involving drug-related events. Thus, payment costs were disproportionate to the number of drug-related claims (52%). A more detailed analysis of the CMPA database is not currently available but will likely be undertaken in the future. While recognizing the CMPA Closed Claims analysis does not represent overall risk, it nevertheless offers insight into causes of infrequent but potentially catastrophic events. Adverse events in the CMPA database are likely "the tip of the iceberg," representing only those cases that lead to litigation.
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What strategies can effectively reduce medication-related adverse events in anesthesia? Efforts to improve drug safety must be coordinated at national and international levels. To this end, the Canadian Anesthesiologists’ Society (CAS) established a Patient Safety Committee that works cooperatively with the Anesthesia Patient Safety Foundation and other anesthesia organizations. The identification of adverse drug events as threats to patient safety in anesthetic practice is a major step forward. Fortunately, solutions for many drug-related problems do not require expensive, complex interventions. For example, the development of unambiguous drug labels that are easy to read and designed primarily for safety rather than marketing is an important starting point.10 The Medication Safety subcommittee of the CAS identified the three priority programs: drug labelling, infusion pump safety and medication error reporting. The CAS Safety Committee will also address ‘Human Factors’ that play a major role in errors including fatigue, aging, disabilities of care providers (e.g., deteriorating eyesight with age) and trained assistants as a second line of defense. We also require "made in Canada" solutions to address unique challenges such as bilingual drug labels. Once preventative recommendations are developed, the CAS Guidelines to the Practice of Anesthesia can be modified for widespread implementation, as in monitoring standards. The establishment of a voluntary reporting program for anesthesia-related adverse events will be another major advance. Currently, drug errors or near-misses can be reported to the Institute of Safe Medication Practices Canada (www.ismp-canada.org). Protection from litigation for the reporter must be enacted in all provinces if adverse event reporting programs are to succeed. Finally, there are many provincial and national organizations interested in patient safety. The Canadian government recently announced the formation of the Canadian Patient Safety Institute. Colleges of Physicians and Surgeons and Hospital Associations have a vested interest in preventing adverse outcomes and reducing litigation. Collaborations between national organizations such as the CMPA and CAS enhance our understanding of patient safety issues.
In the past, anesthesiology has demonstrated leadership in patient safety and anesthesia-related mortality has decreased. However, as Lagasse emphasized, there is still much work to be done and complacency is unwarranted.11 We thank the CMPA for allowing a current analysis of Canadian anesthesia-related malpractice claims to be published in a peer-reviewed journal. This information will help the specialty of anesthesiology establish medication safety as a priority for risk reduction.
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Les erreurs de médication reliées à l’anesthésie : il est temps d’agir |
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Dans le présent numéro du Journal, Strock et coll. décrivent la paralysie d’un patient éveillé, conséquence du mauvais étiquetage d’une seringue préremplie dans une pharmacie d’hôpital.2 Un rapport récent du National Health Service (NHS) du Royaume-Uni recommande que les pharmaciens préparent des seringues prêtes à l’emploi avec des médicaments d’urgence pour réduire les erreurs de médication reliées à l’anesthésie.3 Intitulé Building a safer NHS for patients: improving medication safety, le rapport montre que le risque d’erreurs sérieuses de médication est plus élevé en anesthésie que dans toute autre spécialité.4 D’autres recommandations, qui visent l’amélioration de la sécurité des médicaments en anesthésie, sont résumées dans le Tableau. Le cas décrit par Strock et coll. nous rappelle qu’il n’existe pas de solution simple aux erreurs de médicaments.
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L’ACPM (www.cmpa-acpm.ca) a généreusement offert les informations suivantes dans le but d’améliorer la sécurité des patients et de réduire la responsabilité des anesthésiologistes. L’ACPM est un organisme de défense médicolégale pour les médecins en pratique au Canada. Il est financé et administré, sans but lucratif, pour les médecins et par les médecins. Ses membres comptent 95 % de médecins admis à la pratique au Canada (> 62 000). Ainsi, presque toutes les plaintes pour faute professionnelle contre des anesthésiologistes canadiens sont traitées par l’ACPM.
Une analyse des règlements de poursuites a montré que les questions de médication sont la principale cause de litige pour faute professionnelle contre des anesthésiologistes canadiens. De 1998 à 2002, il y a eu 232 poursuites réglées. Ces poursuites ont représenté 3,5 % de toutes les poursuites contre les médecins (n = 6 628). Les motifs des actions légales ont été définis comme l’omission ou la réalisation d’une évaluation ou d’un traitement qui a conduit à un, ou à des, problème(s). Les causes ont été divisées en six grandes catégories : la performance, la communication, le diagnostic, l’administration, la médication et la conduite (Figure). La seule cause fréquente de poursuite contre les anesthésiologistes était un événement relié aux médicaments. Ces derniers ont fait l’objet de 52 % des poursuites et ont touché 120 patients au cours de cinq années (Figure). Le nombre de poursuites concernant la médication a dépassé de loin celui des erreurs de performance ou de diagnostic. De plus, le coût des événements liés à la médication était élevé, puisque près des deux tiers de tous les dommages monétaires payés l’ont été dans ce contexte. Le coût des règlements a donc été disproportionné au nombre de poursuites (52 %). Actuellement, il n’y a pas d’analyse plus détaillée des données de l’ACPM, mais elle sera probablement réalisée à l’avenir. L’analyse des règlements de poursuites de l’ACPM ne représente certainement pas le risque global ; elle offre néanmoins un aperçu des cas d’événements rares mais possiblement catastrophiques. Les événements indésirables de la base de données de l’ACPM ne sont sans doute que la <<pointe de l’iceberg>>, puisqu’ils ne représentent que les cas de litige.
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Quelles stratégies peuvent efficacement réduire les événements indésirables liés aux anesthésiques ? Il faut certainement des efforts nationaux et internationaux concertés.
À cette fin, la Société canadienne des anesthésiologistes (SCA) a mis sur pied un Comité sur la sécurité des patients en collaboration avec l’Anesthesia Patient Safety Foundation et d’autres organismes d’anesthésie. Reconnaître le problème est un important pas en avant. Heureusement, la solution n’exige pas toujours des interventions coûteuses et complexes. Par exemple, le développement d’étiquettes claires, faciles à lire et conçues d’abord pour la sécurité plutôt que pour la commercialisation, est un bon point de départ.10 Le souscomité sur la sécurité des médicaments de la SCA a défini trois priorités : l’étiquetage des médicaments, la sécurité des pompes à perfusion et la notification des erreurs de médication. Le Comité sur la sécurité de la SCA s’intéressera aussi aux «facteurs humains», comme la fatigue, l’âge, l’inaptitude du personnel soignant (par ex., la diminution de la vue avec l’âge) et les assistants formés comme seconde ligne de défense. Aussi, des solutions «fabriquées au Canada» résoudraient des problèmes particuliers comme le bilinguisme de l’étiquetage. Une fois élaborées les recommandations préventives, on peut modifier le Guide canadien d’exercice de l’anesthésie pour une application généralisée, comme dans le cas du monitorage. L’élaboration d’un programme de notification volontaire des événements indésirables sera un autre progrès majeur. Actuellement, les erreurs de médicaments ou les manquements évités de justesse peuvent être rapportés à l’Institute of Safe Medication Practices-Canada (www.ismp-canada.org). Le succès de la notification passe par l’adoption dans toutes les provinces d’une loi protégeant l’informateur contre les litiges. Finalement, le gouvernement canadien a récemment annoncé la formation d’une Fondation nationale sur la sécurité des patients, sujet qui intéresse de nombreux organismes provinciaux et nationaux comme les Collèges de médecins et chirurgiens et les Associations d’hôpitaux. La collaboration entre l’ACPM et la SCA accroît notre compréhension des questions relatives à la sécurité des patients.
Dans le passé, l’anesthésiologie a fait preuve de leadership dans la question de la sécurité des patients et la mortalité reliée à l’anesthésie a diminué. Cependant, comme Lagasse le souligne, il y a encore beaucoup à faire et le contentement de soi est injustifié.11 Nous remercions l’ACPM de nous avoir permis, pour la première fois, de publier une analyse des pour-suites pour faute professionnelle reliée à l’anesthésie dans un journal scientifique. Cette information servira l’anesthésiologie qui veut faire de la sécurité de la médication une priorité dans la réduction du risque.
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References |
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2 Strock D, Kuczkowski KM, Greenberg M. Accidental administration of succinylcholine for the treatment of hypotension in a labouring parturient (Letter). Can J Anesth 2004; 853–54.
3 Murdoch JA, Lane J, Goldstein DH. Drug labelling and a near miss in the labour suite (Letter). Can J Anesth 2004; 51: 854–55.
4 Building a safer NHS for patients: improving medication safety. A report by the Chief Pharmaceutical Officer. Jim Smith (Ed.). 2004, Copyright holder: The Crown. Available from URL; http://www.dh.gov.uk/assetRoot/04/07/15/07/04071507.pdf.
5 Fasting S, Gisvold SE. Adverse drug errors in anesthesia, and the impact of coloured syringe labels. Can J Anesth 2000; 47: 1060–7.[Abstract]
6 Webster CS, Merry AF, Larsson L, McGrath KA, Weller J. The frequency and nature of drug administration error during anaesthesia. Anaesth Intensive Care 2001; 29: 494–500.[Medline]
7 Orser BA, Chen RJ, Yee DA. Medication errors in anesthetic practice: a survey of 687 practitioners. Can J Anesth 2001; 48: 139–46.
8 Cooper JB, Newbower RS, Kitz RJ. An analysis of major errors and equipment failures in anesthesia management: considerations for prevention and detection. Anesthesiology 1984; 60: 34–42.[Medline]
9 Bowdle TA. Drug administration errors from the ASA Closed Claims Project. ASA Newsletter 2003; 67: 11–3.
10 Chen R, Orser BA. Medication labels: for whose benefit? [(Letter) published erratum appears in Can J Anaesth 1996 43: 319]. Can J Anaesth 1996; 43: 194–5.[Medline]
11 Lagasse RS. Anesthesia safety: model or myth? A review of the published literature and analysis of current original data. Anesthesiology 2002; 97: 1609–17.[Medline]
This article has been cited by other articles:
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  B. A. Orser, C. Dionee, and S. Hyland Drug safety in Canada: 2 steps forward, 1 step back Can. Med. Assoc. J., January 3, 2006; 174(1): 66 - 66. [Full Text] [PDF]
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K. Feltmate Drug safety in Canada: 2 steps forward, 1 step back Can. Med. Assoc. J., January 3, 2006; 174(1): 66 - 67. [Full Text] [PDF]
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