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Correspondence |
Montréal, Québec
Au rédacteur en chef,
Le bloc paravertébral a récemment été proposé comme une alternative valable à l’anesthésie générale pour la chirurgie mammaire en court séjour.1,2 Toutefois sa réalisation nécessite jusqu’à sept injections paravertébrales dont chacune comporte un taux non négligeable de complications (4 à 5 %).3 Étant donné que le nombre de métamères bloqués par l’injection d’un anesthésique local dans l’espace paravertébral est fonction du volume injecté,4 une étude d’équivalence a été entreprise comparant l’injection de 20 mL d’une solution de ropivacaïne 0,375 % et lidocaïne CO2 1 % (adrénalinée à 1:200000) à T3 (U ;niveau déterminé par rapport à C7), à cinq injections fractionnées de la même solution de T2 à T6 (M). 5 Le bloc paravertébral était complété par une infiltration des rami cervicaux de C3 et C4 avec 10 mL de lidocaine 1 % injectés sous la clavicule homolatérale. En raison du faible taux de succès global (68 %, IC 95 % : 50–83 % ; U = 59 %, intervalle de confiance (IC) 95 % : 33–82 % ; M : 77 % IC 95 % : 50–93 %) la collecte des données a été arrêtée après 34 patientes. Cet échec ne peut être imputé à une mauvaise diffusion de la solution puisque le nombre de métamères bloqués (U = 5,2 ± 1,2 ; M = 5,4 ± 1,3), les niveaux supérieur (U = 2,3 ± 0.6 ; M = 2,4 ± 0,7) et inférieur (U = 6,9 ± 1,0 ; M = 7,0 ± 1,0) atteints, le temps d’installation (U = 15 ± 9 ; M = 12 ± 6 min) et de régression du bloc étaient les mêmes pour les deux techniques (Figure
). La faible quantité totale de sédation allouée dans notre étude avant le recours à l’anesthésie générale (midazolam 2,5 mg, fentanyl 150 µg et propofol 50 µg·kg–1·min–1) pourrait expliquer que notre taux de succès est sensiblement plus faible que celui rapporté par d’autres auteurs (75–90 %).1 Nous croyons que l’insuffisance du bloc paravertébral est imputable à des raisons anatomiques. En testant la disparition de la sensation au froid, seules les couches superficielles du sein (celles innervées par les nerfs intercostaux et les rami cervicaux de C3 et C4) ont pu être évaluées. Or, lorsque l’exérèse de la lésion requiert une chirurgie dans des couches plus profondes, l’innervation des muscles pectoraux majeur et mineur (nerfs pectoraux médian et latéral provenant respectivement des cordons médians et latéraux du plexus brachial) ou celle du serratus antérieur (nerf long thoracique originant des racines de C5, C6 et C7) pourrait être impliquée. Un bloc plus étendu vers les racines cervicales supérieures pourrait peutêtre engendrer un taux de succès supérieur. Toutefois, compte tenu du type de complications rapportées incluant une extension bilatérale possible il ne nous apparaît pas évident que cette technique est une technique de choix pour la chirurgie mammaire mineure en court séjour.
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Références
1 Coveney E, Weltz CR, Greengrass R, et al. Use of paravertebral block anesthesia in the surgical management of breast cancer: experience in 156 cases. Ann Surg 1998; 227: 496–501.[Medline]
2 Klein SM, Bergh A, Steele SM, Georgiade GS, Greengrass RA. Thoracic paravertebral block for breast surgery. Anesth Analg 2000; 90: 1402–5.
3 Karmakar MK. Thoracic paravertebral block. Anesthesiology 2001; 95: 771–80.[Medline]
4 Cheema SP, Ilsley D, Richardson J, Sabanathan S. A thermographic study of paravertebral analgesia. Anesthesia 1995; 50: 118–21.
5 Lemay E, Guay J, Côté C, Boivin MC, Varin F. The number of injections does not influence local anesthetic absorption after paravertebral blockade. Can J Anesth 2003; 50: 562–7.
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