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Canadian Journal of Anesthesia 52:1040-1046 (2005)
© Canadian Anesthesiologists' Society, 2005
Regional Anesthesia and Pain

Le bloc coracoïdien : mise en évidence d’une voie d’abord simple utilisant le petit pectoral

[The coracoid block: demonstration of a simple approach using the pectoralis minor as landmark]

Jonathan D. Bocquet, md*, N’takpe N’takpe, md{dagger}, Cyprien Draganescu, md{ddagger}, Alex Ridarch, md§ and Yves R. Jullien, md

* Du Service de radiologie et imagerie médicale, Centre Hospitalier Universitaire de Bordeaux;
§ Services de radiologie et imagerie médicale;
{dagger} de santé publique et économie de la santé,
{ddagger} médecine nucléaire et oncologie, et
d’anesthésie, Centre Hospitalier Universitaire de Fort de France, Martinique.

Adresser la correspondance à : Dr Yves Jullien, Service de radiologie et d’imagerie médicale du Dr Ridarch, Centre Hospitalier Universitaire de Fort de France 97232, Fort de France. Courriel: y.jullien{at}wanadoo.fr


   Abstract
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 Abstract
Introduction
 Materiel et methode
 Resultats
 Discussion
 Conclusions
 References
 
Objective: Despite their recognized advantages, infraclavicular blocks, especially with the pericoracoid approach, are underutilized because the lack of simple anatomical landmarks. The goal of this study is to determine a simple, reliable and reproducible reference point by means of magnetic resonance imaging (MRI), using the anterior extremity of the coracoid process, and the pectoralis minor as a tactile reference point.

Method: Sagittal and para-sagittal MRI sections at the coracoid process were performed on 11 patients. The relationships between the coracoid process, the nerve-vessel bundle, the pectoralis minor and the skin were measured.

Results: The optimal puncture point for a needle introduced strictly in an anterio-posterior direction in a supine, alert patient is located 2 cm within and 2.5 cm below the coracoid process. The injection point, defined as the distance between the skin and the tip of the needle lying in the centre of the visualized nerve-vessel bundle, is located an average of 5 cm from the skin (mean 5.02 cm, with a standard deviation of 1.03 and a confidence interval of 0.91). This injection point goes from 0.4 cm (at the most anterior part of the bundle) and 1.75 cm (at the most posterior part), with an average 1 cm from the posterior surface of the pectoralis minor (tactile reference point). Neither body mass index nor sex influence significantly the variables measured.

Conclusions: The reference points defined here could allow easy and reproducible performance of this relatively simple block and make it more effective.


   Introduction
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 Introduction
Materiel et methode
 Resultats
 Discussion
 Conclusions
 References
 
LE bloc infraclaviculaire décrit par Louis Bazy en 19171 est longtemps resté dans l’oubli, comme de trop nombreuses techniques locorégionales du reste. Il a été réintroduit dans la pratique clinique par Raj et coll. en 1973 avec l’avènement du neurostimulateur aux États-Unis.2 Ultérieurement plusieurs autres ont proposé chacun leur technique personnelle.3–6 Les ambitions de ce bloc sont : d’éliminer les risques pulmonaires et phréniques, de ne pas mobiliser le membre concerné, et enfin d’aborder une zone "propre" et peu mobile, donc favorable à la mise en place d’un cathéter de longue durée.

Dans ce cadre, il existe un regain d’intérêt pour ce type de bloc.7,8 Par contre le nombre de variantes proposées complique son apprentissage et son enseignement, ce qui n’est guère favorable à sa diffusion. C’est pourquoi le présent travail vise à définir par imagerie par résonance magnétique (IRM), une voie d’abord réellement simple, fiable et reproductible.

En complément à l’étude réalisée par Wilson9 dans cette recherche du meilleur point de ponction, cette étude prend en compte le repère anatomique et tactile que constitue le petit pectoral. Le but est de mesurer les rapports entre le paquet vasculo-nerveux et les parois de la gouttière huméro-brachiale afin d’optimiser les points de ponction et d’injection.


   Matériel et méthode
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 Abstract
 Introduction
 Materiel et methode
Resultats
 Discussion
 Conclusions
 References
 
Après approbation du protocole de recherche par le Comité d’Éthique du CHU de Fort-de-France, 15 patients informés et consentants effectuent une IRM de l’épaule pour une symptomatologie douloureuse, soit en complément d’une IRM cérébrale, soit en tant que volontaires. Ne sont inclus dans l’étude que des patients présentant des épaules saines radiologiquement. Onze patients sont finalement retenus pour cette étude.

Le sujet est couché au garde-à-vous. Les volontaires sont scannés dans une IRM (Gyroscan T10-NT de 1 T, Philips, Pays Bas), équipée d’une antenne circulaire, adaptée pour l’épaule. Une étude dans les trois plans de la gouttière huméro-brachiale est réali-sée (Figure 1Go). Un plan de coupe sagittal est choisi, car il permet de suivre précisément un trajet de ponction dans le sens antéro-postérieur, et facilite la prise des mesures et par la suite la réalisation (Figure 2Go). La séquence utilisée est une séquence pondérée en T1 de type turbo spin écho (paramètres: temps de relaxation = 400, temps d’écho = 18, matrice 256 *256, champ d’exploration = 170. Cette séquence permet une très bonne visualisation des structures anatomiques et en particulier des muscles (apparaissant en sombre), gouttière graisseuse huméro-brachiale (apparaissant en clair) et du paquet vasculo-nerveux (apparaissant en sombre). Neuf à 12 coupes sont obtenues débutant 0,5 cm latéralement et 2,5 cm médialement à la pointe de la coracoïde. L’épaisseur des coupes est de 2 mm. La coupe sagittale où est visualisée le point le plus antérieur de la coracoïde est marquée comme coupe de référence n°1. (Figure 3Go).



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  		FIGURE 1 Imagerie par résonance magnétique, trois plans de l’épaule gauche, centrée sur le canal huméro-brachial

A) coupe coronale épaule gauche

B) coupe sagittale passant par l’apophyse coracoïde

C) coupe axiale, 2 cm sous l’apophyse coracoïde

 


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  		FIGURE 2 Plans de coupe (axiale et coronale) de l’épaule (repérage).

 


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  		FIGURE 3 Coupe de référence 1. Flèche : point le plus antérieur de la coracoïde.

 
Des études anatomiques préalables à l’étude ont déterminé que le petit pectoral et le fascia clavi-pectoral constituent des repères anatomiques lors de la pénétration de l’aiguille dans le canal huméro-brachial. En effet, le tendon du petit pectoral se trouve directement en avant du plexus brachial.10,11

Dans un premier temps sont mesurés la distance horizontale entre le point le plus antérieur de la coracoïde qui est notre repère anatomique lors de cette étude et le bord latéral du tendon du petit pectoral qui s’insère sur la coracoïde en haut et les bords antérieurs des troisième, quatrième et cinquième côte en bas, afin de déterminer à quelle distance minimale dans le plan horizontal le bloc doit être pratiqué afin de bénéficier du repère anatomique du petit pectoral, de son tendon ou de son fascia, sans risquer une perforation pleurale. Ce muscle s’insère sur la coracoïde en haut et les bords antérieurs des troisième, quatrième et cinquième côtes homolatérales en bas. Le bord latéral du petit pectoral est défini sur les images comme l’apparition d’une structure en hypo-signal (sombre), correspondant au tendon du petit pectoral ou au muscle luimême sur les coupes sagittales.

Ensuite, dans le plan sagittal, l’étude détermine à quelle profondeur une pénétration de l’aiguille de ponction (strictement perpendiculaire au plan de la table d’examen) doit avoir lieu afin d’avoir la certitude de se trouver dans le canal huméro-brachial, et d’être en présence des troncs nerveux.

Enfin sont mesurées la profondeur à la peau ainsi que la distance séparant la face postérieure du petit pectoral et le paquet vasculo-nerveux.

Le logiciel utilisé pour tous les calculs est le logiciel Excel de Microsoft Corp. Les valeurs sont présentées sous la forme moyenne (± écart type), ou médiane (valeurs extrêmes). Les intervalles de confiance (IC) à 95% sont aussi fournies. Les coefficients de corrélation des mesures avec l’indice de masse corporelle (IMC) ont été calculés grâce à la formule de Bravais Pearson. Les résultats sont notés sous la forme : part de la variance totale du nuage de points soit (valeurs extrêmes de l’IC pour r). Les IC pour r sont calculés pour P < 0,05 selon la méthode de transformation de r en z de Fisher.


   Résultats
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Les patients, six femmes et cinq hommes, sont âgés de 44,3 ± 13,9 ans, mesurent 1,69 ± 0,09 m, et pèsent 69,4 ± 8,8 kg. Chaque patient a eu une IRM d’une seule épaule, quatre gauches, dont deux bras dominants, et sept épaules droites dont six bras dominants.

La palpation de l’apophyse coracoïde, latéralement sous la clavicule, se fait généralement sans difficultés. Pour que le petit pectoral soit postérieur au point de ponction en regard du paquet vasculo-nerveux et donc pouvoir utiliser le repère tactile que constitue ce muscle, le point de ponction doit se trouver à au moins 1,3 cm médialement au point le plus antérieur de la coracoïde, ceci quelque soit la hauteur du point de ponction par rapport au point le plus antérieur de l’apophyse coracoïde (Tableau IGo). Il n’existe pas de différence significative entre les sujets masculins et féminins pour ce paramètre (P < 0,05).


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  		TABLEAU I Distances du point le plus antérieur de la coracoïde au bord médial du petit pectoral (en cm)
 
L’index de masse corporelle (IMC) n’est pas corrélé à ces mesures. Compte tenu de la précision (relative due à l’épaisseur des coupes) de la mesure précédente et de son IC, une coupe au delà de 1,5 cm [soit 1,3 cm (mesure maximale) + IC] est nécessaire. Après s’être assuré de la largeur adéquate du petit pectoral10,11 sur des coupes axiales (Figure 1Go), la coupe sagittale la plus proche d’une coupe virtuelle passant à 2 cm en dedans de la coracoïde, est choisie comme coupe de référence n°2 (Figure 4Go), soit 2 cm (± 0,19), (Figure 4Go). Les coupes sagittales (Figure 4Go) ont toutes pour caractéristique de ne pas faire apparaître les structures pulmonaires, ce qui permet d’exclure le risque pleuro-pulmonaire avec une ponction strictement perpendiculaire au plan de la table. Les coupes axiales le confirment (Figure 1Go).



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  		FIGURE 4 Anatomie, mesures prises sur la coupe de référence 2 et trajet de l’aiguille. P = peau; GA = paroi antérieure de la gouttière; PA = partie antérieure du paquet; PP = partie postérieure du paquet; GP = paroi postérieure de la gouttière. Flèche = partie moyenne du paquet.

 
Ensuite, sont déterminées les coordonnées du point d’injection dans le plan para-sagittal au point le plus antérieur de l’apophyse coracoïde. Une étude du paquet vasculo-nerveux dans son ensemble est réalisée, les coupes sagittales ne permettant pas l’identification précise de toutes les structures pour tous les patients. Dans un plan sagittal, la partie supérieure du paquet est visualisée sur la coupe de référence n°2 et se trouve à 1,43 ± 0,79 cm (IC : 0,97–1,89 cm) et la partie inférieure visualisée du paquet sur la coupe référence n°2 se trouve à 4,42 ± 1,10 cm (IC : 3,77–5,07 cm). Pour les hommes, la partie supérieure du paquet se trouve à 1,54 ± 0,83 cm (IC : 0,81–2,27 cm) et la partie inférieure visualisée du paquet sur la coupe référence n°2 se trouve à 5,02 ± 1,03 cm (IC : 4,11–5,93 cm). Pour les femmes, la partie supérieure du paquet se trouve à 1,33 ± 0,73 cm (IC : 0,74–1,92 cm) et la partie inférieure visualisée du paquet sur la coupe référence n°2 se trouve à 3,92 ± 0,71 cm (IC : 3,21–4,61 cm). Les indices de corrélation avec l’IMC sont de –0,44 [r2 = 0,19 soit (–0,822 à 0,217)] pour la distance dans le plan sagittal entre la partie supérieure du paquet et l’apophyse coracoïde, et –0,59 [r2 = 0,35 (–0,878 à 0,015)] pour les parties moyennes et inférieures. Ces corrélations ne sont pas statistiquement significatives. Le point de ponction adéquat se trouve donc entre 2 et 3 cm sous la coracoïde, quelque soit le sexe du sujet et l’IMC.

Pour finir, sur les coupes de référence n°2 (Figure 4Go) sont mesurés les rapports du paquet vasculo-nerveux avec les parois de la gouttière et la distance avec la peau au point déterminé par la mesure précédente (à 2,5 cm sous le point le plus antérieur de la coracoïde et à 2 cm en dedans), (Tableau IIGo). Les femmes et les hommes ont pour cette mesure des résultats non significativement différents. De plus, la corrélation entre la distance peau au paquet vasculo-nerveux et l’IMC est de 0.09 (–0,759 à 0,371) démontrant le peu de variabilité de ce paramètre par rapport au morphotype du sujet.


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  		TABLEAU II Distances paquet vasculo-nerveux/peau/parois de la gouttière (en cm) au niveau du point de ponction étudié
 
La profondeur optimale à la peau est donc de 5 cm, et permet donc une position au contact du plexus brachial de l’extrémité de l’aiguille dans la totalité des cas explorés.

Pour la technique telle que décrite, et sur ces coupes, la distance entre le bord antérieur de la gouttière, à savoir la face postérieure du petit pectoral et la partie moyenne du paquet est de 1,05 ± 0,27 cm (IC : 0,89–1,21 cm). Chez l’homme, on mesure cette distance à 1,09 ± 0,33 cm (IC : 0,80–1,38 cm). Chez la femme, on mesure cette distance à 1,01± 0,2 cm (IC : 0,85–1,17 cm). Il n’y a pas de corrélation entre le IMC et la distance entre la face postérieure du petit pectoral et le paquet vasculonerveux. Le franchissement du petit pectoral est donc un repère d’entrée dans la gouttière dans ce bloc et de signe de proximité immédiate du paquet vasculo-nerveux.

La dimension antéropostérieure totale de la gouttière est de 2,33 ± 0,72 cm (IC : 1,91–2,75 cm). La dimension antéropostérieure du paquet vasculonerveux est de 0,95 ± 0,39 cm (IC : 0,72–1,18 cm). Les distances entre la peau, la partie postérieure du petit pectoral et le paquet vasculo-nerveux sont détail-lées dans le Tableau IIGo.


   Discussion
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Les coordonnées du point de ponction déterminées par cette étude, soit 2 cm en dedans et 2,5 cm en dessous de la pointe de l’apophyse coracoïde, sont conformes aux données de la littérature. La présente étude confirme et complète celle de Wilson9 pour lequel le point de ponction se trouve à environ 2 cm en oblique du point antérieur de la coracoïde alors que dans le présent travail, il se trouve à 2,9 cm en oblique. Précisons que la "cible" mesure 3 cm dans sa plus petite dimension.

L’étude actuelle met en évidence le repère tactile que constitue la traversée du petit pectoral en mesurant les rapports entre la face postérieure de ce muscle au paquet vasculo-nerveux. La pénétration idéale est très proche de 5 cm. Elle sera optimisée par la perception du passage du petit pectoral, qui signale la présence du paquet vasculo-nerveux à 1 cm. L’IC à 95% permet de situer le paquet vasculo-nerveux entre 0,41 et 1,75 cm de la partie postérieure du petit pectoral (Tableau IGo). Dans ce cadre, la technique coracoïdienne proposée est remarquable par son extrême simplicité, ce qui correspond à la tendance de l’anesthésie locorégionale contemporaine8,12 et contribue à sa popularité.

En faveur de la réalisation du bloc coracoïdien, il faut noter que l’ensemble des études s’accorde à dire que l’efficacité du bloc coracoïdien est très bonne : Deleuze et coll.,13 obtiennent un pourcentage de succès du bloc coracoïdien comparable à celui du bloc dans le sillon delto-pectoral pour les cinq nerfs majeurs du membre supérieur en une seule ponction et en une seule injection, tout en permettant l’introduction d’un cathéter, ceci grâce à la bonne diffusion dans le canal huméro-brachial du produit anesthésique (Figure 5Go). Gaertner et coll.14 ont comparé l’efficacité d’une mono injection vs une triple injection après repérage respectivement d’un seul et des trois nerfs du bras. Le taux de réussite du bloc est plus élevé (72,5%) lors des multi injections que lors des mono injections. Ceci est facilement explicable par la distribution spatiale des troncs nerveux en particulier dans le plan axial, qui n’est pas explorée dans cette étude. Le point de ponction proposé dans la présente étude décrit cependant une voie d’abord permettant théoriquement d’améliorer le taux de succès des blocs en mono injection et de placer plus facilement des sondes de neurostimulation en cas d’injections multiples. Ceci s’effectue en donnant un repère de proximité du paquet vasculo-nerveux dans le plan sagittal, en particulier par rapport au petit pectoral.



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  		FIGURE 5 Radiographie de l’épaule de face : diffusion de produit de contraste dans la gouttière huméro-brachiale après un bloc para-coracoïdien.

 
De plus, les blocs sous-claviculaires sont reconnus pour leur sécurité. Les complications vasculaires n’y étant pas plus fréquentes qu’avec d’autres blocs du membre supérieur.1,4,5,13 Le risque pleuro-pulmonaire y est faible voire nul avec une technique correcte,1,4,5,13,15,16 comme indiqué ici : toute transfixion du canal huméro-brachial ne rencontrerait que le muscle sous scapulaire et la partie antérieure de l’omoplate (Figure 5Go). Le nerf phrénique est épargné, l’agent anesthésique restant sous-claviculaire,13,17,18 contrairement au bloc inter-scalénique avec lequel l’atteinte phrénique est fréquente.19 De plus, une bonne distribution du produit anesthésique est démontrée3 au niveau sousclaviculaire, à cause de l’absence de cloisonnement du canal humérobrachial.10 Les accidents décrits, que ce soit le pneumothorax,16 ou la paralysie phrénique,20 peuvent être expliqués par un point de ponction beaucoup plus interne.

Le taux de succès réel de la technique décrite ici doit bien sûr être confirmé par des études cliniques appropriées. Enfin, les résultats de cette étude doivent être interprétés en fonction de la petite population de cette étude. La puissance statistique étant clairement insuffisante pour les comparaison bras dominants vs non-dominants, une étude complémentaire serait utile.


   Conclusions
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References
 
En conclusion, cette étude définit des repères anatomiques facilement accessibles au clinicien, et au néophyte, pour réaliser de manière simple, rapide et reproductible un bloc coracoïdien excluant vraisem-blablement le risque de lésion pleuro-pulmonaire ou de paralysie phrénique. Un repère situé à 2 cm en dedans et 2,5 cm en dessous de la pointe de la coracoïde permet lors de la réalisation de la ponction, strictement antéro-postérieure, de bénéficier du repère tactile que constitue le petit pectoral. La distance entre la paroi postérieure du petit pectoral et le paquet vasculo-nerveux s’échelonne entre 0,4 cm (à la partie la plus antérieure du paquet) et 1,75 cm (à la partie la plus postérieure), avec une moyenne à environ 1 cm (Figure 6Go). Le risque vasculaire (ponction, héma-tome) ne peut théoriquement pas être exclu mais peut vraisemblablement être minimisé par une réalisation prudente du bloc et l’utilisation d’une aiguille mousse. Des études cliniques sont donc nécessaires afin de déterminer le taux de succès de ce bloc.



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  		FIGURE 6 Schémas récapitulatifs des résultats obtenus. Gauche = épaule de face et repères osseux utiles à la réali-sation du bloc coracoïdien. Droite = coupe sagittale de l’épaule avec les mesures utiles au clinicien pour la réali-sation du bloc. 1C = 1ère côte; 4C = 4ième côte; Ac = acromion; CB = coraco brachial; C1 = clavicule; GP = grand pectoral; Hu = humérus; Om = omoplate; PVN = paquet vasculo-nerveux; PP = petit pectoral; Pp = point de ponction; RT = repère tactile; SS = sousscapulaire; St = sternum.

 


   Acknowledgments
 
Remerciements au Pr. Azaloux pour son aide. Remerciements à l’équipe des manipulateurs d’electro-radiologie du CHU de Fort de France pour leur disponibilité.


   Footnotes
 
Accepté le 21 janvier 2005. Révision acceptée le 6 mai 2005.


   Références
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 Conclusions
 References
 
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