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Editorial |
From the Department of Anaesthesiology and Pain Medicine, University of Alberta, Edmonton, Alberta, Canada.
Address correspondence to: Dr. Saifee Rashiq, Department of Anesthesiology and Pain Medicine, University of Alberta, 8-120 Clinical Sciences Building, Edmonton, Alberta T6G 2G3, Canada. Phone: 780-407-8896; Fax: 780-407-3200; E-mail: srashiq{at}ualberta.ca
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Clinical freedom’s final refuge |
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In this industry-supported study, Peng and Castano mailed surveys to all active members of the Canadian Anesthesiologists’ Society. Only about half the sample returned their anonymous questionnaires and of these, 38% are said to be actively involved in chronic pain medicine at least part of the time. I find this figure implausibly high, and agree with the authors that it probably represents a response bias in favour of those with some interest or activity in the area.
The typical Canadian anesthesiologist treating chronic pain, we learn, is a man, in his forties, working in a community hospital, devoting about 20% of his time to the subspecialty, largely without help from the allied specialties of nursing, psychology or physical therapy (I suspect that if he’d been asked, he would have also have described major shortcomings in the physical environment in which he does his work, limited clerical support, and a strong dissonance between what his hospital administration says about the importance of chronic pain, and what they actually do to help him). He has little or no advanced training in chronic pain, and believes that at least 40% of his chronic pain patients require a nerve block of some kind, although he is prepared to prescribe long-acting opioid analgesics. He administers the standard slate of injection procedures such as epidural steroid injection, trigger point injection and sympatholytic blocks. He teaches only occasionally, and rarely does research. Peng and Castano did not ask how or why their subjects acquired their particular practice arrangements, but a common scenario is that a compassionate anesthesiology generalist who enjoys performing regional anesthesia is asked to help with a case of sympathetic dystrophy or lumbar radiculopathy by a persuasive orthopedist and soon finds that he is overwhelmed with similar requests.
This vignette clearly shows that we have yet to generally embrace the multidisciplinary model of chronic pain care first advocated by John Bonica and his colleagues at the University of Washington half a century ago.2 There are obvious explanations for this. Multidisciplinary care for chronic pain is an expensive proposition, which requires the participation of interested individuals who must first be attracted away from other subspecialty areas and be trained properly. Institutions generally baulk at the infrastructure and staffing costs involved, and chronic pain patient organizations lag far behind those with, say, breast cancer or AIDS in the effectiveness of their advocacy.
We should therefore salute Canadian anesthesiologists who venture into chronic pain treatment for doing their best to try and meet an ever-growing need. That is not to say that we should not look carefully at what they actually do, and in this respect Peng and Castano give us some reasons to pause for thought.
It comes as no surprise that the most commonly performed interventional procedure in this series is epidural steroid injection. It is performed in a variety of ways and settings. I was interested to see the high prevalence of concomitant local anesthetic and opioid injections into the epidural space, which, as the authors note, are more likely to be harmful than helpful. Many respondents would perform these procedures with sufficient dose and frequency to theoretically cause chronic suppression of the pituitary-adrenal axis. There are ten anesthesiologists at large somewhere in this country who would not stop a patient’s warfarin before performing an epidural steroid injection, and a few who, in the event of a wet tap would simply repeat the procedure at the same level, presumably after giving the injectate strict instructions not to pass through the dural hole.
The diversity of practice patterns in the country is illustrated by the fact that a good proportion of respondents perform percutaneous lumbar sympatholysis for vascular insufficiency, an indication for which we rarely get referrals at our centre. One quarter of those performing the procedure would do it without the use of fluroscopy, which I find astonishing, given the evidence showing the limitations of clinical landmarking, some of which the authors describe. Even more remarkable is the admission by nine practitioners that they never use x-ray guidance when performing median branch nerve or intra-articular injections to the facet joints of the spine. This either represents a level of procedural skill that the rest of us can only dream about, or an off-hand dismissal of the carefully described and tested procedures that have made this intervention popular in highly selected clinical scenarios.3
Peng and Castano’s work is somewhat abstract, in that it was designed to be exclusively about the therapeutic steps we take in chronic pain. It says nothing about the outcomes we achieve. To study our interventions sensibly, we must correlate them to the harms done and the benefits obtained, but the collection of outcome data in chronic pain is weak at all levels. Many practitioners are content to hear their patients say that they feel better immediately after a procedure, and validate this assumption of therapeutic effect by seeing that the patient returns repeatedly for the same procedure as scheduled. That will become less and less acceptable when those who fund our health care system begin to look more closely at the degree to which our ministrations improve our patients’ quality of life and productivity in measurable ways, and keep them away from diagnostic tests, the operating room and the courtroom.
Peng and Castano have painted an interesting picture. In the background and coming over the horizon is a large and growing column of patients with chronic pain, advancing slowly, grateful for whatever help they can get. On the sides are the health system policymakers, waking from a long sleep and about to realize the enormity of what they must deal with. In the centre are 267 Canadian anesthesiologists who treat chronic pain and respond to surveys, working furiously in poor light. Almost every one of them has a different approach and most of them work alone. Few have time to write down what they’ve done, so no one knows how effective they are. They smile kindly and do their collective best. They have almost complete clinical freedom, but how long will it last?
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Le dernier abri de l’indépendance clinique |
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Dans cette étude financée par l’industrie, Peng et Castano ont posté des formulaires d’enquête anonymes aux membres actifs de la Société canadienne des anesthésiologistes. Seulement la moitié a été retournée, dont 38 % font état d’une implication active, au moins à temps partiel, en douleur chronique. Ces chiffres semblent invraisemblablement élevés et, comme le disent les auteurs, représentent sans doute une déviation systématique des réponses en faveur de ceux qui ont un certain intérêt ou sont actifs dans le domaine.
L’anesthésiologiste canadien typique qui traite la douleur chronique est, avonsnous appris, un homme dans la quarantaine, qui travaille dans un hôpital communautaire, accorde environ 20 % de son temps à la sous-spécialité, le plus souvent sans l’aide des spécialités connexes des soins infirmiers, psychologie ou physiothérapie (je soupçonne que si on le lui avait demandé, il aurait aussi décrit les lacunes importantes de l’environnement physique dans lequel il travaille, l’appui administratif limité et une dissonance très résistante entre ce que l’administration de l’hôpital dit sur l’importance de la douleur chronique et ce qu’elle fait réellement pour aider le spécialiste). Il a eu peu ou pas de formation avancée en douleur chronique et croit qu’au moins 40 % de ses patients ont besoin d’un blocage nerveux de quelque sorte, même s’il est pré-paré à prescrire des analgésiques opioïdes à action prolongée. Il utilise les différentes modalités d’injections normalisées comme l’injection péridurale de stéroïde, l’infiltration de points gachettes et les blocs sympatholytiques. Il enseigne à l’occasion seulement et fait rarement de la recherche. Peng et Castano n’ont pas demandé comment ou pourquoi leurs sujets ont obtenu leurs arrangements de pratique particulière, mais un scénario courant est qu’un anesthésiologiste généraliste compatissant qui aime faire de l’anesthésie régionale est demandé pour aider un orthopédiste per-suasif dans un cas de dystrophie sympathique ou de radiculopathie lombaire et se retrouve bientôt sub-mergé de requêtes similaires.
Cet aperçu montre clairement que nous avons encore à généraliser le modèle multidisciplinaire de traitement de la douleur chronique recommandé d’abord par John Bonica et ses collègues à l’Université de Washington il y a un demisiècle.2 Cela s’explique bien sûr. Les traitements multidisciplinaires coûtent chers et exigent la participation de personnes intéressées qui ne sont pas attirées par d’autres sous-spécialités et qui sont bien formées. Les institutions reculent en général devant les coûts d’infrastructure et de personnel impliqués et les organisations de patients atteints de douleurs chroniques se retrouvent loin derrière d’autres organisations, comme celle du cancer du sein ou du SIDA, dans l’efficacité de leur action revendicatrice.
Nous devons alors saluer les anesthésiologistes canadiens qui se sont aventurés dans le traitement de la douleur chronique et ont fait de leur mieux pour répondre aux besoins toujours croissants. Ce qui ne veut pas dire que nous ne devons pas examiner soigneusement ce qu’ils font réellement et, à cet effet, Peng et Castano nous donnent quelques raisons de nous arrêter pour réfléchir.
Il n’est pas surprenant que la procédure interventionnelle la plus utilisée soit l’injection péridurale de stéroïde selon diverses modalités et circonstances. Il est intéressant de voir la prévalence élevée d’injections d’opioïde et d’anesthésique local dans l’espace péridural, lesquelles, selon les auteurs, nuisent plus qu’elles n’aident. De nombreux répondants vont utiliser ces procédés avec une dose et une fréquence suffisantes pour causer une suppression chronique théorique de l’axe hypophysesurrénale. Dix anesthé-siologistes environ, quelque part au pays, n’inter-rompraient pas la warfarine du patient avant une injection péridurale de stéroïde, et quelquesuns, en cas de ponction humide, répètent tout simplement la procédure au même niveau, sans doute après avoir strictement défendu à l’injection de passer par la brèche durale!
La diversité des modèles de pratique au pays est illustrée par le fait qu’une bonne partie des répondants réalisent une sympatholyse lombaire percutanée pour insuffisance vasculaire, une indication pour laquelle nous avons rarement de patient dirigé à notre centre. Un quart de ceux qui exécutent cette procédure le font sans l’usage de fluoroscopie, ce qui est étonnant, étant donné l’évidence de limites au repérage clinique dont certaines sont décrites par les auteurs. Plus remarquable encore est le fait que neuf praticiens admettent ne jamais utiliser de guide radiologique pour faire des injections dans le territoire du nerf médian ou dans les articulations des facettes vertébrales de la colonne. Cela représente, soit un niveau d’habileté auquel nous ne pouvons que rêver accéder, soit une mise de côté désinvolte des procédures attentivement décrites et vérifiées qui ont rendu cette intervention populaire dans des scénarios cliniques choisis avec soin.3
Le travail de Peng et Castano est quelque peu abstrait, car il a été conçu pour traiter exclusivement des étapes thérapeutiques que nous franchissons en douleur chronique. Il ne dit rien des résultats atteints. Pour étudier nos interventions de manière significative, nous devons les corréler aux effets nuisibles et bénéfiques obtenus, mais la cueillette de données sur les résultats en douleur chronique est pauvre à tous les niveaux. De nombreux praticiens sont heureux d’entendre leurs patients dire qu’ils se sentent mieux immédiatement après une intervention et valident cette hypothèse d’effet thérapeutique en constatant que le patient revient régulièrement pour la même intervention selon le calendrier prévu. Ce sera de moins en moins acceptable quand ceux qui financent notre système de santé commenceront à examiner plus étroitement à quel degré nos soins améliorent la qualité de vie et la productivité de nos patients de façon mesurable et les préservent des tests diagnostiques, de la salle d’opération et du tribunal.
Peng et Castano ont peint un intéressant tableau. À l’arrière-plan, arrive à l’horizon une colonne longue et grandissante de patients affectés de douleur chronique, avançant lentement, reconnaissants pour toute aide qu’ils peuvent recevoir. Sur les côtés, ceux qui formulent les politiques se réveillent d’un long sommeil et sont sur le point de réaliser l’énormité du problème à solutionner. Au centre, ce sont 267 anesthésiologistes canadiens qui traitent la douleur chronique et répondent à des enquêtes, travaillant avec acharnement dans la pénombre. Presque chacun d’entre eux a une approche différente et la plupart travaillent seuls. Peu ont le temps de consigner ce qu’ils ont fait, de sorte que personne ne sait comment ils sont efficaces. Ils sourient gentiment et font de leur mieux. Ils ont presque atteint une indépendance clinique complète, mais pour combien de temps?
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References |
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2 Loeser JD, Egan KJ. History and organization of the university of Washington multidisciplinary pain center. In: Loeser JD, Egan KJ (Eds). Managing the Chronic Pain Patient. New York: Raven Press; 1989: 3–20.
3 Lord SM, Barnsley L, Wallis BJ, McDonald GJ, Bogduk N. Percutaneous radio-frequency neurotomy for chronic cervical zygapophyseal-joint pain. N Engl J Med 1996; 335: 1721–6.
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