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Editorial |
* From the Divisions of Cardiac Anesthesiology, and
Cardiology, University of Ottawa Heart Institute, Ottawa, Ontario, Canada.
Address correspondence to: Dr. Jean-Yves Dupuis, Cardiac Division of Anesthesiology, University of Ottawa Heart Institute, 40 Ruskin Street, Room H2410, Ottawa, Ontario K1Y 4W7, Canada. Phone: 613-761-4379; Fax: 613-761-4734; E-mail: jydupuis{at}ottawaheart.ca
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Noncardiac surgery in patients with coronary artery stent: what should the anesthesiologist know? |
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The perioperative management of a patient with recent coronary stent implantation represents an obvious challenge. On the one hand, the continuation of the combined antiplatelet therapy during the perioperative period may cause major bleeding; on the other, its early cessation may lead to coronary thrombosis, a complication enhanced by the procoagulatory effect of surgery. In their most recent guideline update for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery, the American College of Cardiology (ACC) and the American Heart Association (AHA) recommended a delay of at least two weeks and ideally four to six weeks between stent implantation and noncardiac surgery (e.g., four full weeks of dual antiplatelet therapy during stent re-endothelialization and two weeks for the antiplatelet effect to wear off).7 There is no prospective controlled trial to support that recommendation. However, at least two retrospective studies provide convincing arguments for its rationale.8,9 In the first study, of 40 patients undergoing noncardiac surgery less than six weeks after coronary stenting, seven (18%) had an MI, 11 (28%) had major bleeding and eight (20%) died.8 All deaths and MIs, and eight of the 11 bleeding episodes occurred in patients who had surgery less than two weeks after coronary stenting. In the second study, eight (4.0%) of 207 patients who had surgery within two months of coronary stenting suffered an MI, of whom six (2.9%) died.9 All deaths and MIs occurred among the 168 patients who had surgery within six weeks of stent placement. No major adverse event occurred in the 39 patients operated seven to nine weeks after stent placement. Those two studies did not determine whether the acute ischemic complications were due to coronary stenting or to the increased inflammatory and procoagulable state of those patients and the presence of other vulnerable plaques. In addition, they did not test whether postponing of surgery could improve outcome or not. However, they clearly indicate that noncardiac surgery within six weeks of coronary stenting is associated with an increased risk of serious peri-operative cardiac events.
Considering the potential risk of noncardiac surgery shortly after coronary stenting, one may assume that most Canadian anesthesiologists are familiar with the ACC/AHA guidelines for management of this condition. However, the survey conducted by Patterson et al. and published in this issue of the Canadian Journal of Anesthesia suggests that this may not be true.10 Of the 996 anesthesiologists who responded to the questionnaire, 63% were unaware of any published guidelines on this topic. Despite this lack of knowledge, 56% of the anesthesiologists answered in accordance with the ACC/AHA guidelines that four to six weeks is an appropriate delay for noncardiac surgery following coronary stenting, while 36% answered that a period less than four weeks is adequate. Of the surveyed Canadian departments of anesthesiology, only 3% had an explicit policy regarding the appropriate waiting time between coronary stenting and elective surgery. Based on those results, the authors concluded that: 1) Canadian departments of anesthesiology should consider implementing an explicit policy that sets a waiting time of four weeks or greater between coronary stenting and elective surgery; and 2) Canadian anesthesiologists should review the published guidelines of the ACC/AHA on that topic.
It is difficult to argue against the authors’ second conclusion. To maintain their competence, anesthesiologists must continuously review guidelines related to perioperative care, particularly if they relate to coronary artery disease which largely contributes to perioperative morbidity and mortality. However, it is unclear how Patterson et al. reached their first conclusion. Did they interpret the most frequent anesthesiologists’ answers as the right approach? If that was the case, it would be wrong and maybe presumptuous for anesthesiologists alone to establish a policy on a highly specialized cardiology topic. To have any credibility, any perioperative policy on coronary stenting should involve experienced interventional cardiologists and expert perioperative physicians (e.g., anesthesiologists and intensivists). This is how the ACC/AHA guidelines were developed. It would probably be wiser for Canadian anesthesiology departments to refer to those guidelines or similar ones rather than develop their own.
It is possible that Patterson et al. intended to stimulate Canadian anesthesiology departments to develop a policy based on the existing ACC/AHA guidelines. This would make their first conclusion more acceptable, but not necessarily right for many reasons. First, there is a paucity of information and an absence of controlled studies on the perioperative outcomes of patients with recent coronary stenting. Second, the processes leading to stent thrombosis are complex and multifactorial. They involve the type of stent implanted, its total length, the size of the final lumen diameter and the possibility of persistent dissection at the time of procedure.6 The consideration of all those factors makes it almost impossible to establish guidelines applicable to all patients with coronary stents. Third, the current ACC/AHA perioperative guidelines regarding coronary stents apply only to patients with bare metal stents, not to brachytherapy (e.g., intra-coronary radiation with gamma or beta emitters) or drug-eluting stents.11 Finally, this highly specialized technology evolves rapidly and is constantly challenged by new reports. For example, the four to six weeks’ delay recommended by the ACC/AHA was recently questioned following a case of fatal MI due to stent thrombosis in a patient who underwent lung resection six weeks after the prophylactic implantation of a coronary stent.12 In their report, the authors strongly argued that complete stent re-endothelialization takes up to three months.13 Consequently, they recommended a waiting period of three months between stent implantation and elective surgery, as previously suggested by Chassot et al.14 This discrepancy between the waiting period recommended by Chassot et al. and the ACC/AHA guidelines is only one of the controversies that Canadian anesthesiology departments would face if they established their own policy.
The rapid development of new strategies to prevent in-stent restenosis is another argument against any policy setting a fixed delay between coronary stenting and elective surgery. In-stent restenosis is a phenomenon mainly due to neointimal proliferation. It peaks around the third month and reaches a plateau between the third and sixth month after the procedure. Brachytherapy has been used to treat in-stent restenosis and drug-eluting stents have been proven to prevent it.11 Brachytherapy inhibits the intimal hyperplasia by breaking the cell’s DNA and blocking mitosis. Covered with a polymer and a drug spread over the metal, drug-eluting stents provide the slow release of a substance inhibiting cell proliferation. Sirolimus (an antifungal with potent cell cycle inhibitory effect) and paclitaxel (a compound with potent anti-tumour activity) are the commonly used substances in drug-eluting stent therapy.11 A common effect of brachytherapy and drug-eluting stents is delayed re-endothelialization. Little is known on how brachytherapy or drug-eluting stents should be managed perioperatively. The management may differ considerably depending on the stent structure, its polymer coating and its active pharmacological agent. The clinical importance of delayed re-endothelialization by drug-eluting stents was recently highlighted in a patient who, 12 weeks prior to knee surgery, had simultaneous implantation of a bare metal stent in his right coronary artery (RCA) and two paclitaxel-eluting stents in his left circumflex artery (LCX).15 Two hours after the procedure, the patient developed acute MI. Coronary angiography revealed total occlusion of both drug-eluting stents in the LCX and normal flow in the RCA. Recanalization of the LCX was performed successfully and the patient did well. How long after the implantation of those drug-eluting stents should the patient have waited before that relatively minor surgery? This is another issue that cannot be resolved through a policy setting a fixed waiting period between coronary stenting and surgery.
In summary, the survey by Patterson et al. should alert all anesthesiologists about the risk of major adverse events in surgical patients with recent coronary stents. However, it would be hazardous for Canadian anesthesiology departments to establish on their own a fixed policy on the acceptable delay between coronary stenting and elective surgery. Such a policy could rapidly become obsolete with the risk of denying the appropriate surgery to a specific patient at the appropriate time. It seems wiser for anesthesiologists to adopt a case by case approach with the following precautions. First, in a surgical patient with a history of PCI and coronary stent, determine the date of the procedure, the kind of stent inserted and the possibility of complications during the procedure. Second, consider all patients with a recent stent implantation (e.g., less than three months for bare metal stents and less than one year for brachytherapy or drug-eluting stents) as high-risk and consult an interventional cardiologist. Third, any decision to postpone surgery, continue, modify or discontinue antiplatelet regimes must involve the cardiologist, the surgeon, the anesthesiologist and the intensivist who will balance the risk and benefit of each decision. Finally, if an emergency noncardiac surgery is necessary in a patient with recent coronary stenting, the surgery should preferably be performed in a centre with interventional cardiology care for prompt intervention in case of stent thrombosis. Those precautions are based on the currently available information. Anesthesiologists are encouraged to follow the new developments on coronary stents to provide the best possible care to patients presenting with this condition.
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La chirurgie non cardiaque chez des patients porteurs d’une endoprothèse coronaire : que devraient savoir les anesthésiologistes ? |
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Le traitement périopératoire d’un patient qui a récemment reçu une endoprothèse coronaire représente tout un défi. D’un côté, la poursuite d’un traitement antiplaquettaire combiné pendant la période périopératoire peut causer des hémorragies importantes; d’un autre côté, l’arrêt précoce peut conduire à une thrombose coronaire, une complication provoquée par l’effet procoagulant de la chirurgie. Dans leur plus récente mise à jour des lignes directrices de l’évaluation cardiovasculaire périopératoire pour la chirurgie non cardiaque, l’American College of Cardiology (ACC) et l’American Heart Association (AHA) recommandent un délai d’au moins deux semaines, et idéalement de quatre à six semaines, entre l’implantation d’une endoprothèse et la chirurgie non cardiaque (par ex., quatre semaines complètes de traitement antiplaquettaire double pendant la réen-dothélialisation de la prothèse et deux semaines pour que l’effet antiplaquettaire s’atténue).7 Aucune étude prospective contrôlée ne prouve cette recommandation. Mais au moins deux études rétrospectives présentent des arguments convaincants en sa faveur.8,9 Dans la première, des 40 patients devant subir une intervention chirurgicale non cardiaque moins de six semaines après la mise en place d’une endoprothèse coronaire, sept (18 %) ont eu un IM, onze (28 %) une hémorragie importante et huit (20 %) sont décédés.8 Tous les décès et les IM, et huit des onze épisodes hémorragiques, touchaient des patients opérés moins de deux semaines après avoir reçu une endoprothèse coronaire. Dans la seconde étude, huit (4,0 %) des 207 patients opérés moins de deux mois après avoir eu une endoprothèse coronaire ont souffert d’un IM et parmi eux, six (2,9 %) sont décédés.9 Tous les décès et les IM sont survenus parmi les 168 patients opérés moins de six semaines après la mise en place de la prothèse. Aucun événement indésirable important n’a été observé chez les 39 patients opérés sept à neuf semaines après avoir reçu l’endoprothèse. Ces deux études ne précisent pas si les complications ischémiques aiguës étaient causées par l’endoprothèse coronaire ou l’inflammation accrue et l’état procoagulable de ces patients et la présence d’autres plaques vulnérables. De plus, les chercheurs n’ont pas vérifié si le report de l’intervention chirurgicale pouvait améliorer les résultats. Cependant, ils ont clairement indiqué que la chirurgie non cardiaque réalisée moins de six semaines après la pose d’une endoprothèse coronaire était associée à un risque accru d’incidents cardiaques périopératoires sérieux.
Face au risque possible d’une opération non cardiaque réalisée peu de temps après l’insertion d’une endoprothèse coronaire, on peut penser que les anesthésiologistes canadiens connaissent les lignes directrices de l’ACC/AHA pour le traitement de cet état. Or, l’enquête menée par Patterson et coll. et pub-liée dans le présent numéro du Journal montre qu’il n’en est rien.10 Des 996 anesthésiologistes qui ont répondu au questionnaire, 63 % ne connaissaient aucune directive publiée sur le sujet. Pourtant, 56 % ont affirmé, en accord avec les directives de l’ACC/AHA, qu’un délai de quatre à six semaines était approprié pour la chirurgie non cardiaque suivant l’extension coronaire, tandis que 36 % ont dit qu’une période plus courte que quatre semaines était suffisante. Parmi les départements d’anesthésiologie canadiens, seulement 3 % avaient une politique explicite sur le temps d’attente approprié entre la pose d’une endoprothèse et la chirurgie réglée. En s’inspirant de ces résultats, les auteurs ont conclu que : 1) les départements d’anesthésie canadiens devraient envisager la mise en application d’une politique explicite pour fixer un temps d’attente de quatre semaines ou plus entre la pose de l’endoprothèse et la chirurgie élective; 2) les anesthésiologistes canadiens doivent revoir les directives publiées sur le sujet par l’ACC/AHA.
Il est difficile de s’opposer à la deuxième conclusion. Pour maintenir leur compétence, les anesthésiologistes doivent revoir régulièrement les directives sur les soins périopératoires, en particulier s’ils ont trait à la coronaropathie, laquelle contribue largement à la morbidité et à la mortalité périopératoires. Cependant, on ne sait pas vraiment comment Patterson et coll. sont parvenus à leur première conclusion. Ontils interprété les réponses les plus fréquentes des anesthésiologistes comme étant la bonne approche ? Dans ce cas, il serait erroné, et peutêtre même présomptueux pour les anesthésiologistes seuls d’établir une politique sur un sujet de cardiologie hautement spécialisé. Pour mériter une certaine crédibilité, toute politique périopératoire sur les endoprothèses coronaires devrait réunir des radio-cardiologues expérimentés et des médecins experts en soins périopératoires, comme les anesthésiologistes et les intensivistes. C’est ainsi qu’ont été élaborées les directives de l’ ACC/AHA. Il serait sans doute plus sage de s’en remettre à ces directives ou à des directives similaires plutôt que de développer les siennes propres.
Patterson et coll. ont peutêtre voulu inciter les services d’anesthésiologie canadiens à adopter une politique fondée sur les directives existantes de l’ACC/AHA. Ceci rendrait leur première conclusion plus acceptable, mais pas nécessairement bonne pour de nombreuses raisons. D’abord, il y a pénurie d’informations et une absence d’études contrôlées sur les résultats périopératoires des récentes implantations d’endoprothèses coronaires. Ensuite, les processus menant à une thrombose prothétique sont complexes et multifactoriels. On peut penser au type d’endoprothèse implantée, à sa longueur totale, à la taille du diamètre intérieur final de l’artère et à la possibilité de dissection persistante au moment de l’opération.6 Dans ce contexte, il est pratiquement impossible d’établir des directives applicables à tous les porteurs d’endoprothèse coronaire. De plus, les directives péri-opératoires actuelles de l’ACC/AHA sur les endoprothèses coronaires concernent seulement les porteurs de prothèses de métal nu, non la curiethérapie (par ex., rayonnement intracoronaire avec des émetteurs gamma ou bêta) ou les endoprothèses pharmacoactives.11 Finalement, cette technologie hautement spécialisée évolue rapidement et est constamment remise en question par de nouvelles études de cas cliniques. Par exemple, le délai de quatre à six semaines demandé par l’ACC/AHA a été récemment contesté à la suite d’un cas d’IM fatal causé par une thrombose prothétique chez un patient opéré pour la résection d’un poumon six semaines après l’implantation prophylactique d’une endoprothèse coronaire.12 Les auteurs soutiennent fermement que la réendothélialisation complète de la prothèse peut prendre jusqu’à trois mois.13 Par conséquent, ils recommandent un délai de trois mois entre la mise en place de l’endoprothèse et la chirurgie élective, comme le suggéraient déjà Chassot et coll.14 Cette divergence entre le délai recommandé par Chassot et coll. et les directives de l’ACC/AHA n’est qu’une des controverses auxquelles les services d’anesthésiologie canadiens seront confrontés s’ils veulent établir leur propre politique.
Le développement rapide de nouvelles stratégies de prévention de la resténose en présence d’une endoprothèse est un autre argument contre toute politique fixant un délai entre la pose de la prothèse et la chirurgie élective. La resténose avec une endoprothèse en place est principalement causée par la prolifération néointimale. Maximale autour du troisième mois, elle atteint un plateau entre le troisième et le sixième mois après l’intervention. La curiethérapie a été utilisée pour traiter la resténose en présence d’endoprothèse et les endoprothèses pharmacoactives ont été reconnues comme pouvant la prévenir.11 La curiethérapie inhibe l’hyperplasie intimale en fragmentant l’ADN des cellules et en bloquant la mitose. Couvertes d’un polymère et d’un médicament étalé sur le métal, les endoprothèses pharmacoactives assurent la libération lente d’une substance inhibitrice de la prolifération cellulaire. Le sirolimus (un antifongique doté d’un effet inhibiteur puissant du cycle cellulaire) et le paclitaxel (un composé à l’activité anti-tumorale puissante) sont fréquemment utilisés.11 Un effet commun à la curiethérapie et aux endoprothèses pharmacoactives est la réendothélialisation différée. On en sait peu encore sur la façon de gérer la curiethérapie ou les endoprothèses pharmacoactives. Il y a de grandes différences selon la structure de la prothèse, son enduit de polymère et son principe actif. L’importance clinique de la réendothélialisation différée par les endoprothèses pharmacoactives a été récemment montrée chez un patient qui avait reçu simultanément, 12 semaines avant une opération du genou, une endoprothèse nue dans l’artère coronaire droite (ACD) et deux endoprothèses libérant du paclitaxel dans l’artère circonflexe gauche (ACG).15 Deux heures après l’opération, un IM aigu s’est développé. L’angiographie coronaire a révélé l’occlusion totale des deux endoprothèses pharmacoactives dans l’ACG et l’écoulement normal dans l’ACD. La recanalisation de l’ACG a été un succès. Combien de temps après l’implantation des endoprothèses pharmacoactives le patient devraitil attendre avant de subir cette opération relativement mineure ? C’est une autre question qui ne peut être réglée par une politique qui fixerait le délai entre la pose d’une endoprothèse coronaire et une intervention chirurgicale.
En résumé, l’enquête de Patterson et coll. devrait signaler aux anesthésiologistes les risque d’événements indésirables majeurs chez des patients de chirurgie porteurs depuis peu d’endoprothèses coronaires. Cependant, il serait hasardeux pour les services d’anesthésiologie canadiens d’établir euxmêmes une politique de délai acceptable fixe entre la mise en place d’une endoprothèse coronaire et la chirurgie réglée. La politique deviendrait rapidement obsolète avec le risque de refuser une intervention chirurgicale appropriée à un patient en particulier et au moment indiqué. Il serait plus prudent de procéder cas par cas en tenant compte de certaines précautions. Premièrement, chez un patient de chirurgie qui a subi une ICP et est porteur d’une endoprothèse coronaire, vérifier la date de l’ICP, le genre de prothèse insérée et la possibilité de complications durant l’intervention. Deuxièmement, considérer tous les patients qui ont reçu une endoprothèse (par ex., moins de trois mois pour les endoprothèses de métal nu et moins d’une année pour la curiethérapie ou les prothèses actives) comme étant à haut risque et consulter un radio-cardiologue. Troisièmement, toute décision de retarder une opération, de continuer, modifier ou arrêter la médication antiplaquettaire doit impliquer le cardiologue, le chirurgien, l’anesthésiologiste et l’intensiviste qui pèsent le pour et le contre dans chaque cas. Finalement, si une opération non cardiaque d’urgence est nécessaire peu après la mise en place d’une endoprothèse coronaire, elle devrait être réalisée, de préférence, dans un centre de radio-cardiologie pour permettre d’intervenir rapidement en cas de thrombose prothétique. Ces précautions reposent sur les informations actuellement disponibles. Les anesthésiologistes sont encouragés à suivre l’évolution des endoprothèses coronaires afin de donner les meilleurs soins possibles.
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Footnotes |
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University of Ottawa Heart Institute. Supported by: The Cardiac Anesthesiology and Cardiology Divisions of the University of Ottawa Heart Institute, Ottawa, Ontario, Canada.
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References |
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This article has been cited by other articles:
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