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Editorial |
From the Centre for Health Evaluation and Outcome Sciences and Program in Critical Care Medicine, St. Paul’s Hospital, University of British Columbia, Vancouver, British Columbia, Canada.
Address correspondence to: Dr. Peter Dodek, Center for Health Evaluation and Outcome Sciences, St. Paul’s Hospital, 1081 Burrard Street, Vancouver, British Columbia V6Z 1Y6, Canada. Phone: 604-806-9023; Fax: 604-806-8674; E-mail: pedodek{at}interchange.ubc.ca
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Improving patient safety in critical care: big challenge, exciting opportunity |
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VAP occurs in 10 to 65% of ventilated patients and has an attributable morbidity of 4.3 additional ICU days. In this issue of the Journal, Baxter and colleagues report their results of introducing a multifaceted protocol to prevent VAP in a single ICU.10 They found that the incidence of VAP in their ICU decreased from 26.7 cases/1,000 ventilator days to 12.5 cases/1,000 ventilator days, an impressive change. Although there were no other known causes of this change, it would have been useful to see measures of the risk factors for VAP (especially considering the change in case mix during the course of this study) and process of care (did the health care professionals actually do what they said they would do?). Strengths of this study include the use of evidence-based guidelines as a basis for the planned changes,11,12 and a multidisciplinary and multi-pronged approach to development and implementation of these changes.13
Reducing the incidence of VAP is both a big challenge and an exciting opportunity. Given the current state of evidence, there are several relatively easy strategies to accomplish this goal. For example, there is little effort and no additional cost required in using the orotracheal instead of the nasotracheal route for intubation, eliminating scheduled changes of ventilator circuits, placing patients in a semi-recumbent position,12 or using enteral instead of parenteral feeding.11 For other strategies that involve new equipment such as subglottic secretion drainage, the incremental cost of the new equipment (a few dollars per modified endotracheal tube in this case) is dwarfed by the savings accrued by preventing a case of VAP. The number of modified endotracheal tubes needed to prevent one episode of VAP is about eight.14
Other challenges in improving safety in critical care include decreasing the number of avoidable transfusions of packed red blood cells15 and minimizing harm due to high-risk medications such as insulin, heparin, sedatives, and analgesics. In both of these examples, the exciting opportunity is that we need to do less, not more. This does not require extra money, but it does require will and commitment. Unfortunately, will and commitment to patient safety are easily diluted by other distractions. One approach to galvanizing collective will and to maintaining constancy of purpose is to collaborate in improvement efforts with other institutions.16 This is exactly what is currently happening among more than 30 ICU teams from across Canada who are part of the Canadian Collaborative to Improve Patient Care and Safety in ICUs. These teams are using an explicit approach to incremental improvement17 to decrease the incidence of VAP, decrease avoidable transfusions of packed red cells, minimize harm from high-risk medications, decrease mortality from severe sepsis, and decrease cardiac arrests through the use of medical emergency teams. This collaborative has been operational since June 2003 and several teams have already made remarkable improvements.
A collaborative approach to improvement is part of a culture change that is also necessary to ensure safety. Although there is not yet published evidence that organizational culture is directly linked to safety in health care,18 evidence from other industries including the airline industry19 indicates that there is a direct relationship between employee perception of organizational culture and safety events. Once again, the challenge is big but the opportunity is exciting because there are several simple strategies to develop a ‘culture of safety’ in which "all staff members can talk freely about safety problems and how to solve them, without fear of blame or punishment."20 These include initiating safety briefings in which small groups of staff members meet regularly for five minutes to informally address two questions: are you aware of any adverse events or near misses? Do you have any suggestions to improve patient safety? Other simple strategies include Patient Safety Leadership WalkRoundsTM in which health care leaders meet briefly and informally with front-line health care workers to ask questions about patient safety in the workplace. Other important strategies to develop a ‘culture of safety’ include the development of a safety reporting system21 and the designation of a patient safety officer.
As Baxter and colleagues have illustrated in their study,10 improvement of just one patient safety problem, VAP, is a big challenge. However, their study also illustrates the exciting opportunity to use evidence-based recommendations for practice and implementation, and simple educational and leadership strategies to build a ‘culture of safety.’
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L’amélioration de la sécurité des patients à l’unité des soins intensifs : un grand défi, une occasion stimulante |
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La PAVM survient chez 10 à 65 % des patients ventilés et présente une morbidité attribuable de 4,3 jours additionnels à l’USI. Dans le présent numéro du Journal, Baxter et ses collègues présentent leurs résultats sur l’introduction d’un protocole à plusieurs facettes visant à prévenir la PAVM dans une seule USI.10 Ils ont trouvé que l’incidence de PAVM dans leur USI avait baissé de 26,7 cas/1 000 jours de ventilation à 12,5 cas/1 000 jours de ventilation, une amélioration impressionnante. Bien que ce changement ne semble pas relever d’autres causes connues, il aurait été intéressant de voir la mesure des facteurs de risque de PAVM, en tenant compte surtout de la variation des cas pendant l’étude, et des modalités de traitement – les professionnels de la santé font-ils vraiment ce qu’ils disent faire ? Les forces de cette étude sont l’usage de directives fondées sur des preuves comme base des changements planifiés11,12 et une approche multidisciplinaire et concertée pour le développement et l’application de ces changements.13
La réduction de l’incidence de PAVM est un grand défi et une occasion stimulante. Certaines stratégies relativement faciles permettent d’atteindre ce but. Par exemple, il n’y a qu’un petit effort à faire et aucun coût additionnel n’est nécessaire pour procéder à une intubation orotrachéale plutôt que nasotrachéale, éliminer les changements programmés de circuits de ventilation, placer le patient en position semi-assise12 ou choisir la nutrition entérale plutôt que parentérale.11 Pour d’autres stratégies avec du nouveau matériel, comme le drainage des sécrétions sous-glot-tiques, le coût incrémentiel du matériel (quelques dollars par tube endotrachéal modifié dans ce cas) est amoindri par les épargnes acquises de la prévention d’un cas de PAVM. Le nombre de tubes endotra-chéaux modifiés, nécessaires pour prévenir un épisode de PAVM, est d’environ huit.14
L’amélioration de la sécurité aux soins intensifs porte aussi sur la baisse du nombre de transfusions évitables de culots globulaires15 et la réduction d’effets nuisibles relatifs aux médicaments à haut risque comme l’insuline, l’héparine, les sédatifs et les analgésiques. Dans les deux cas, il est stimulant que nous n’ayons qu’à en faire moins, non plus. Cela n’exige pas plus d’argent, mais nécessite volonté et engagement. Malheureusement, la volonté et l’engagement d’agir pour la sécurité du patient sont facilement dilués par d’autres distractions. Une approche qui pourrait animer la volonté collective et maintenir la constance des objectifs serait de collaborer avec d’autres institutions.16 C’est ce qui arrive présentement dans plus de 30 équipes d’USI à travers le Canada qui font partie de la Collaboration canadienne pour l’amélioration des soins et de la sécurité des patients dans les USI. Ces équipes utilisent une approche explicite d’amélio-ration graduelle17 pour réduire l’incidence de PAVM, les transfusions évitables de culots globulaires, les effets négatifs de médicaments à haut risque, la mortalité causée par une sévère septicémie et le nombre d’arrêts cardiaques par l’intervention d’équipes d’urgence médicale. Cette collaboration existe depuis juin 2003 et quelques équipes ont déjà fait de remarquables progrès.
La collaboration à l’amélioration fait partie d’un changement culturel nécessaire aussi pour assurer la sécurité. Même s’il n’y a pas encore de preuve publiée que la culture organisationnelle soit directement liée à la sécurité des soins de santé,18 d’autres industries, incluant l’aviation commerciale,19 ont montré qu’il y a une relation directe entre la perception que les employés ont de la culture organisationnelle et la situation de sécurité. Une fois encore, il y a des stratégies simples pour développer une «culture de sécurité» dans laquelle «tous les membres du personnel peuvent parler librement des problèmes de sécurité et de la façon de les résoudre, sans crainte de blâme ou de sanction».20 Cela comprend l’introduction de brefs sur la sécurité où de petits groupes de membres du personnel se rencontrent régulièrement pendant cinq minutes pour répondre à deux questions de façon informelle : êtesvous au courant d’événements indésirables ou presque catastrophiques ? Avezvous des suggestions pour améliorer la sécurité des patients ? D’autres stratégies simples visent les Patient Safety Leadership WalkRoundsTM où les responsables des soins de santé rencontrent brièvement et de manière informelle le personnel de la santé de première ligne et s’informent sur la sécurité des patients dans le milieu de travail. D’autres stratégies importantes incluent le développement d’un système de déclaration d’incident21 et la désignation d’un responsable de la sécurité des patients.
Comme Baxter et ses collègues l’ont illustré,10 l’amélioration d’un seul problème de sécurité, la PAVM, est un grand défi. Cependant, leur étude montre aussi une occasion stimulante d’utiliser des recommandations d’exercice fondées sur des preuves et des stratégies simples de formation et de direction pour construire une «culture de sécurité».
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References |
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