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Du Département d’Anesthésie-Réanimation, Hôpital Hôtel-Dieu de France, Beyrouth, Liban.
Adresser la correspondence à: Dr Samia Madi-Jebara, Département d’Anesthésie-Réanimation, Hôpital Hôtel-Dieu de France, Beyrouth, Liban. Téléphone : 961 3272747 ; Télécopieur : 961 1426181 ; Courriel : vix{at}dm.net.lb
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Abstract |
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Patients and methods: 55 patients undergoing an elective postero-lateral thoracotomy were randomly assigned to one of two groups: Group I (n = 27): received intrathecal S (5 µg) and M (0.5 mg) one hour before surgery. Group II (n = 28) received, after induction of anesthesia, an initial dose of 10 to 20 mL of a solution of B 0.25% and F 2 µg·mL–1 via an epidural thoracic catheter previously inserted between T5 and T8. The same solution was infused during surgery. After surgery, patients received a continuous infusion of B 0.1% and F 2 µg·mL–1 with a bolus every 15 min if needed. Heart rate (HR), mean arterial pressure (MAP), SpO2, PaCO2, respiratory rate (RR), forced expiratory volume in one second, peak expiratory flow rate and forced vital capacity were recorded at different times from the day before surgery till T48 = 48 hr after surgery. Subjective pain was assessed using a 10 cm visual analogue scale (VAS) scoring at rest and during cough.
Results: No significant difference was noted between both groups concerning VAS, HR, MAP, SpO2, PaCO2 and RR. Variations of the respiratory function tests were identical in both groups.
Conclusion: This study shows that intrathecal M and S offer analgesia comparable to thoracic epidural infusion of B and F.
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Introduction |
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L’analgésie péridurale thoracique est le "gold standard" en matière d’analgésie post-thoracotomie mais elle présente un risque de ponction de la dure-mère et de lésions médullaires. L’administration intrathécale d’un morphinique est une ancienne technique qui regagne de l’intérêt ; elle présente plusieurs avantages : elle est facile à effectuer et elle n’entraîne pas de bloc sympathique.2
Le but de cette étude prospective et randomisée, est de comparer les effets de la rachianalgésie à la morphine et au sufentanil à la péridurale thoracique à la bupivacaine et au fentanyl sur l’analgésie et la fonction respiratoire après chirurgie thoracique.
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Matériels et méthodes |
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Méthodes
Tous les patients ont reçu la même prémédication par du diazépam 10 mg per os la veille de l’intervention et par de l’hydroxyzine 1 mg·kg–1 per os une heure avant l’intervention.
Au bloc opératoire un monitoring électrocardiographique, une pression artérielle sanglante, un capnographe, un oxymètre de pouls ainsi qu’une sonde urinaire ont été installés chez tous les patients.
Avant l’induction de l’anesthésie générale, les patients ont été randomisés en deux groupes : les patients du Groupe I (n = 27) ont reçu une rachianalgésie lombaire (5 µg de sufentanil et 0.5 mg de morphine intrathécale) une heure avant l’induction. Les patients du Groupe II (n = 28) ont reçu après l’induction 10 à 20 mL d’une solution de bupivacaïne 0.25 % et de fentanyl 2 µg·mL à travers un cathéter péridural thoracique installé entre T5 et T8. Cette dose de charge a été suivie d’une perfusion continue de la même solution pendant tout le temps opératoire à raison de 5 à 10 mL·h–1 (la dose de charge et le débit de perfusion ont été modifiés en fonction de la tension artérielle). La randomisation a été faite sur ordinateur, adoptant des blocs de taille variable allant de 4 à 8 pour équilibrer les deux groupes. Les observateurs n’ont pas été aveuglés quant à l’appartenance aux groupes.
Tous les patients ont reçu la même induction avec du propofol 2.5 mg·kg–1, du vécuronium 0.1 mg·kg–1, et du fentanyl 1 à 2 µg·kg–1. L’entretien de l’anesthésie a été fait par du protoxyde d’azote à 50 %, de l’isoflurane à 1 MAC et par des réinjections de vécuronium.
L’intervention a été effectuée par la même équipe chirurgicale à travers une thoracotomie postéro-latérale au niveau du cinquième espace. Les patients ont été tous extubés sur la table d’opération à la fin de l’intervention et ont été transférés dans une unité de réanimation chirurgicale postopératoire.
En postopératoire, les patients du Groupe I ont reçu pour l’analgésie du tramadol 1 mg·kg–1 aux huit heures en sous-cutané et ceci à partir de jour 1 et ceux du Groupe II ont reçu dès leur extubation une perfusion péridurale continue de 5 à 10 mL de bupivacaïne 0.1 % et fentanyl 2 µg·mL–1 avec des bolus de 3 à 5 mL toutes les 15 min, si nécessaire à la demande du patient, pour 48 h.
Les patients des deux groupes ont reçu du paracétamol et du kétoprofène systématiquement toutes les six heures depuis la fin de l’intervention et durant 48 h.
Paramètres étudiés
Les paramètres suivants ont été étudiés : la fréquence cardiaque (FC ; battements par minute), la pression artérielle systolique et diastolique en mmHg, la saturation artérielle en oxygène (SaO2 en pourcentage), la pression artérielle en gaz carbonique (PaCO2 en mmHg), la fréquence respiratoire (FR ; nombre de respirations/min). Le VEMS (en mL) et la CVF (en mL) mesurés par le spiromètre portable "Sensor Medics Micro Lab 3300"(Sensor Medics BV, Bilthoven, The Netherlands) et le DEmax (en mL) mesuré par le débitmètre (Peak Flow Meter, Vitalograph, Kansas City, MO, USA).
Temps de mesure
Les mesures ont été recueillies aux temps suivants : préopératoire : la veille de l’opération ; T0 : malade extubé assis dans son lit en réanimation avec de l’oxygène nasal à 4 L·min–1 ; T1/2, T1, T11/2, T2, T6, T12, T24, T36, T48 : respectivement 30 min, une heure, une heure et demie, deux heures, six heures, 12 h, 24 h, 36 h et 48 h après T0.
En peropératoire
Ont été notés : la FC, la pression artérielle ainsi que les problèmes hémodynamiques rencontrés.
Evaluation de la qualité de l’analgésie et de la sédation postopératoires
La qualité de l’analgésie et la sédation ont été évaluées à chacun des temps susmentionnés en utilisant :
Les effets secondaires : nausées, vomissements et prurit ont été recherchés et notés.
Les complications postopératoires : atélectasie et pneumonie ont été notées.
Analyse des données
Les données ont été présentées sur une base de données informatisée. Les données qualitatives sont présentées sous forme de pourcentage. Les données quantitatives sont présentées sous forme de moyenne ± déviation standard (m ± ds). Le Chi carré a été utilisé pour comparer les données qualitatives avec une correction par le test exact de Fisher au besoin ; les données quantitatives ont été testées pour la normalité par le test de Shapiro-Wilk. En cas de non-normalité, des tests non paramétriques ont été utilisés. La comparaison des différentes variables dans le temps a fait appel à l’analyse de la variance à deux facteurs : facteur groupe (Groupe I vs Groupe II) et facteur temps (les temps allant de T0 à T48, où T0 = malade extubé en réanimation et T48 = 48 h après T0).
Le calcul de la taille des échantillons a été basé sur le protocole de Frison et Pocock (1992) pour mesures répétées (une mesure préliminaire et dix mesures itératives, corrélations pré-post de 0.7) : la différence voulue sur l’EVA a été de deux points avec une déviation standard de 3 pour une puissance souhaitée de 80 % et une erreur de première espèce de 5 %. Cela four-nit 26 patients par groupe. Tous les tests ont été bilatéraux. Un P < 0,05 a été considéré comme significatif ; tous les calculs statistiques ont été effectués avec le logiciel SPSSV10.0 (Chicago, IL, USA).
Résultats
Les deux groupes étaient comparables en ce qui concerne les caractéristiques démographiques et médicales préopératoires des malades, ainsi que les données opératoires (Tableau
). Un patient du Groupe I a été retiré de l’étude en raison d’une reprise chirurgicale pour saignement.
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). ).
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La PaCO2 était supérieure dans le Groupe I comparé au Groupe II et ceci pendant tous les temps de l’étude. Toutefois cette différence n’a pas atteint une signification statistique. Aucun patient n’a eu de FR inférieure à 10.
HYPOTENSION PEROPéRATOIRE
Cinq patients du Groupe I et 11 patients du Groupe II (P = 0.09) ont présenté une hypotension nécessitant le recours aux vasoconstricteurs.
FONCTION RESPIRATOIRE
Les variations de la fonction respiratoire ont été comparables dans les deux groupes. À T0 une diminution importante (de 70 %) dans les volumes pulmonaires (CVF, VEMS, DEmax) a été notée dans les deux groupes. À T48 une amélioration de tous les paramètres de la fonction respiratoire a été observée dans les deux groupes (Figures 2 et 3).
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LES EFFETS INDéSIRABLES
Le prurit a été noté chez cinq patients du Groupe I et chez un patient du Groupe II (P = 0.10). Cinq patients dans chaque groupe ont présenté des nausées entre T0 et T6.
PRESCRIPTION DU TRAMADOL
La dose moyenne de tramadol reçue, dans le Groupe I, pour calmer la douleur, a été de 105.36 ± 71.51 mg à jour 1 et de 128.75 ± 71.76 mg à jour 2.
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Discussion |
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L’analgésie péridurale thoracique, associant l’administration d’un anesthésique local et d’un morphinique est considérée comme la technique de référence dans le cadre de la chirurgie thoracique.6,12,13 Les inconvénients de cette technique sont, d’une part sa réalisation qui nécessite un temps d’apprentissage qui peut être long avec le risque de lésion médullaire, et d’autre part les effets secondaires qu’elle peut entraîner et qui sont essentiellement l’hypotension artérielle observée dans 2.5 % des cas, et la parésie des membres inférieurs observée dans 1 % des cas. D’autres effets secondaires notés avec cette technique sont nausées, prurit et rétention urinaire.14,15
L’administration autocontrôlée par le patient a été introduite en péridurale dans le but de diminuer les posologies des anesthésiques locaux et des morphiniques et donc de limiter les effets secondaires.16 Cependant cette technique demande une présence médicale et infirmière importante afin d’adapter le débit de perfusion, et de donner des bolus d’appoint selon l’évaluation de la douleur et selon les effets secondaires, notamment sur la tension artérielle. Dans notre étude les patients sous péridurale ont été plus difficiles à traiter en peropératoire, comparés à ceux ayant reçu une rachianalgésie. En effet, 11/27 patients du Groupe II ont eu besoin de vasoconstricteurs contre 5/28 patients du Groupe I (P < 0,05).
La rachianalgésie morphinique est une technique ancienne très facile à réaliser et qui ne donne pas de bloc sympathique, d’où le faible risque d’hypotension artérielle. Toutefois, elle a été abandonnée en raison du risque de dépression respiratoire et du long délai d’installation de l’analgésie et de sa durée limitée. Des modifications spécifiques ont permis de surmonter ces problèmes et d’améliorer les résultats. Ainsi, le regain d’intérêt pour cette technique est dû à la réduction des doses de morphine et à l’adjonction d’un morphinique liposoluble, le sufentanil, qui a permis de réduire le délai d’action. Après 24 h un relai avec une autre technique analgésique est effectué.17–19
Dans cette étude, les concentrations de bupivacaïne et de fentanyl utilisées pour la péridurale sont celles recommandées dans la littérature : la bupivacaïne à 0,1 % associée au fentanyl 2 µg·mL–1. Pour la rachianalgésie les doses de morphine intrathécale recommandées varient selon le site opératoire : 0,1 à 0,3 mg pour les interventions sous-ombilicales, 0,3 mg pour les interventions sus-ombilicales et 0,5 mg pour les interventions portant sur le thorax.17
La posologie optimale du sufentanil reste à déterminer.20,21 Etant donné que le sufentanil est rajouté pour son rôle d’initiation de l’analgésie il a été utilisé à une faible dose (5 µg) pour éviter les effets respiratoires et la nécessité de ventilation artificielle postopératoire. Tous les patients ont été extubés sur table à la fin de l’intervention. Aucun cas de détresse respiratoire n’a été observé dans les deux groupes : la FR est restée supérieure à 15 min et la PaCO2 inférieure à 45 mmHg et ceci à tous les temps. L’incidence d’atélectasie a été identique dans les deux groupes.
L’intensité des nausées et des vomissements a été de minime à modérée et leur incidence (20 %) a été comparable dans les deux groupes, avec une bonne réponse aux antiémétiques classiques type métoclo-pramide. Dans la littérature, l’incidence de nausées est plus élevée, elle va de 30 à 50 % pour l’analgésie péridurale contrôlée par le patient aux morphiniques et est dose-dépendante pour la morphine intrathécale observée dans 30 à 70 % des cas.22
L’incidence du prurit est aussi dose-dépendante. Elle varie entre 50 et 65 % pour des doses de morphine intrathécale dépassant 0,3 mg23 et entre 25 et 50 % pour les opioïdes par voie péridurale. Dans cette étude cinq cas de prurit (18,5 %) ont été décrits dans le Groupe I contre un cas (3,6 %) dans le Groupe II. Cette différence n’atteint pas une signification statistique.
La fonction pulmonaire est toujours altérée après chirurgie thoracique. Une amputation de 60 % des valeurs des différents volumes pulmonaires surtout la CVF, le VEMS et la DEmax est rapportée classiquement.24 Dans cette étude, la CVF et le VEMS ont diminué de 70 % à T0 puis ont légèrement augmenté d’une façon parallèle et sans différence significative dans les deux groupes jusqu’à atteindre 40 % de leur valeur de base (préopératoire) à T48 . Quand à la DEmax, après une diminution de 70 % de sa valeur préopératoire à T0, une récupération progressive est notée qui atteindra 60 % de sa valeur initiale et ceci dans les deux groupes. Par conséquent, ces constatations montrent que la rachianalgésie morphinique permet une récupération identique à la péridurale thoracique de la fonction respiratoire après chirurgie thoracique.
En résumé notre étude prospective randomisée a montré que la rachianalgésie morphinique est une bonne alternative à la péridurale thoracique pour l’analgésie après thoracotomie pour chirurgie pulmonaire. Les avantages de cette technique sont sa réalisation facile, la stabilité hémodynamique, une analgésie adéquate et une récupération rapide de la fonction respiratoire.
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Footnotes |
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Références |
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