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Anesthesia research productivity in Canada: role of academic departments/La productivité en recherche anesthésique : le rôle des départements universitaires

From the Faculty of Medicine, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada.

Address correspondence to: Dr. Robert J. Byrick, Associate Dean, Clinical Affairs, Faculty of Medicine, University of Toronto, Room 132 FitzGerald Building, 150 College Street, Toronto, Ontario M5S 3E2, Canada. E-mail: robert.byrick{at}utoronto.ca

	Anesthesia research productivity in Canada: role of academic departments

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ALTHOUGH anesthesiologists in other countries have expressed concerns that the development of new knowledge and its application into anesthesia practice has decreased,¹ no recent detailed analysis of research productivity has been reported in Canada. If one assumes that the growth of new knowledge, and its translation into effective clinical practice, is essential for anesthesiology to continue as an independent academic department, then the future of the specialty underlies these concerns.

In this issue of the Journal, Tsui et al.² undertook a review of "research productivity" in Canadian departments of anesthesia from 2000–2004. They chose to use two common, but imprecise, indices of "productivity": namely, the number of publications and the citation index of journals. The authors acknowledge the limitations of counting publications and citations as measures of quality and discuss these methodological limitations. Their conclusion that the overall numbers of anesthesia publications "do not suggest a significant decline" is somewhat encouraging.

Their assessment of research productivity did not identify who the productive clinician investigators in anesthesia are and how their careers have been sustained and nurtured. Such information would be a valuable adjunct to this report. They should be thanked for attempting to address the issue of Canadian anesthesia research productivity in a quantitative manner, as this paper provides a starting point for further detailed analyses. Although one may take issue with the validity of Tsui et al.’s quantitative data,² their conclusions should provoke the Association of Canadian University Departments of Anesthesia to reevaluate the state of research in their respective departments, evaluate their role in training clinician-investigators for the future and address some important leadership issues.

The fact that many anesthesia departments are not "research intensive" is no surprise to anyone familiar with Canadian anesthesia. One assumption made was that active research programs in anesthesia are an essential component of a department within an Academic Health Science Centre (AHSC). Table II in their paper shows that five (of 16) Canadian academic departments averaged fewer than three publications per year (including case reports, surveys and reviews) over the five-year timeframe. The authors do not elaborate on the implications for such departments within an AHSC. Since fiscal pressures on university administration may question the need for independent academic departments of anesthesiology, this is an important issue.

Canada’s public universities, and faculties of medicine, are not adequately funded to fulfill their teaching and research mandate. Clinical departments, such as anesthesia, rely largely on support from teaching hospitals and from ‘fee for service’ income of clinical practice plans for education and research time. Table III in Tsui et al.’s paper suggests that Queen’s University, which is the only academic department with a comprehensive alternate funding plan (AFP) during this period, ranked sixth (of 16) departments in total articles published in Institute for Scientific Information journals and total impact score. This level of productivity ranked ahead of several larger departments. Although the authors did not assess the impact of abandoning the ‘fee for service’ model and the implementation of an AFP on productivity compared to other departments of similar size, the data suggest that the presence of an AFP might have been a factor in their results. Since many AHSCs are negotiating an AFP model, this is an important observation. The impact of AFP models on academic productivity (teaching and research) of clinical departments needs to be documented.

The authors² attributed the major differences in research productivity to the number of clinical faculty (in the case of the University of Toronto) and to the presence of mandatory research rotations for residents (at the University of Montreal). I am not unbiased (having been Department Chair at the University of Toronto for ten years) however, my conclusions from these data would be somewhat different. Their inter-pretation of these observations seems to ignore the importance of creating an environment that fosters the development of clinician investigators. Bland and Ruffin³ analyzed the characteristics of environments that have succeeded in fostering research in clinical departments. I found these useful and adapted them for use in the Canadian context as follows:

Leaders in "research conducive" academic departments need to:

1. Establish clear goals that serve a coordinating function.
   
2. Develop areas of research emphasis (not all departments can pursue a wide range of research, but all can focus clinical investigation around clinical strengths and hospital priorities and aim for excellence in a restricted area).
   
3. Try to establish a distinctive departmental culture that supports young clinical investigators and does not discourage them (the resident research rotation may serve this purpose).
   
4. Develop a positive group climate (or academic practice plan) to support priorities: both education and research. It is clear that an AFP must incorporate accountability for academic deliverables (teaching and research) if it is to succeed. Simply changing the funding source (from ‘fee for service’ to AFP), by itself, will not improve research productivity, however the change may alter the balance of incentives and consequences of supporting academic anesthesia.
   
5. Build a system of assertive, participative governance. The creation of a transparent practice plan which allocates resources – time, funding and infra-structure – to support the academic mission is vital.
   
6. Encourage a decentralized organization – not "top-down" management.
   
7. Ensure frequent communication between researchers and clinical teachers – a major responsibility of researchers is to explain the relevance of their work to clinical colleagues.
   
8. Find accessible resources, particularly human resources and expertise, and build endowments from the community and hospitals to support clinician-investigators.
   
9. Succession planning: recruit to ensure continuity with sufficient size, age and diversity of faculty in the education and research groups.
   
10. Provide appropriate rewards and demand accountability for time (one plan insisted that research time was tied to peer-reviewed grants – no grants: no time).
    

Tsui et al. comment that the University of Toronto developed a clinician-scientist stream for residents who are particularly interested in a clinical research career. In fact, the Royal College of Physicians and Surgeons of Canada developed the Clinician-Investigator Program and the University of Toronto simply provided the resources to encourage residents to participate. This was accomplished with the aid of a private donor, who recognized the value and established the Alan Laws Research Award to pay resident salaries while they complete graduate training during their residency. This is the level of training provided by other specialties and it is required if trainees are to be competitive for grants and provide new, important knowledge. In the first year of the program, one resident applied. In the second year, there were two and in the third year, five residents applied. I saw no evidence that current residents will not accept these challenges, if the environment is conducive and supportive. The failure is within our academic departments to provide the full range of opportunities recognized by the Royal College and the encouragement required for residents to undertake appropriate training.

It is too simplistic to attribute the productivity at the University of Montreal to a mandatory rotation for residents (faculty produce research!). The resident rotation is the manifestation of a prevailing culture. The real issue is the creation of an academic environment that includes and balances clinical excellence, teaching and research, which are all aligned with our clinical and hospital priorities. Not all academic departments have the resources to establish a Clinician-Scientist track, but alternatives through collaborative efforts must be organized. A Canadian Anesthesia Clinical Trials Group was formed at the last meeting of the Canadian Anesthesiologists’ Society, to provide a mechanism for all academic centres to participate in adequately powered, multicentred clinical trials that ask important questions. This is an example of an opportunity that will facilitate progress and allow clinician-investigators to collaborate and learn.

If, as a national society and profession, we value the creation of new knowledge in our discipline and want to ensure the continued translation of this knowledge into clinical practice, we clearly need to encourage young clinician-investigators. This need has been recognized by the Canadian Anesthesia Research Foundation (CARF), which provides funding for the Research Awards Program of the Canadian Anesthesiologists’ Society. This program has continuously funded young investigators from all Canadian centres since 1987 and is supported primarily by charitable donations from anesthesiologists. I suspect that the majority of the productive clinician-investigators, whose work is collated in Tsui et al.’s data, were supported by CARF-funded awards at some point in their career. Canadian Anesthesia Research Foundation is an important initiative that deserves the support of colleagues from both academic and community practice. One new initiative is to focus the R.A. Gordon Research Award on research related to patient safety. Research in patient safety has been defined as "research directed at mitigation of unsafe acts and/or the development of best practices for achieving optimal patient outcomes" (personal communication from Dr. R. Hudson). The value of such research should be obvious to clinicians in both community and academic practice and its value to society was recognized by a matching donation from the Canadian Patient Safety Institute.

From a distance, the productive research enterprise looks like a highly robust entity, however, upon closer inspection it is revealed to be a delicate human enterprise, highly dependent on the existence and effective working of numerous individual, organizational and leadership characteristics. Bland and Ruffin³ emphasized that the differential effect of each factor (listed above) was unclear and the net effects were often inter-dependent. However, leadership had a disproportionate impact through influence on the other characteristics. If anesthesiology, as a specialty, is to progress, it will be through the training, support and encouragement of clinician-investigators. This will require leadership by our academic departments and continued support from such organizations as Association of Canadian University Departments of Anesthesia and CARF. The future and growth of the specialty depends on the success of each generation of clinician-investigators.

	La productivité en recherche anesthésique : le rôle des départements universitaires

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Même si des anesthésiologistes d’autres pays se sont dit préoccupés par la réduction du développement de nouvelles connaissances et de leurs applications en pratique de l’anesthésie,¹ aucune analyse récente et détaillée sur la productivité en recherche n’a été produite au Canada. Si on pense que la croissance du savoir, et sa traduction en pratique clinique efficace, est essentielle pour que l’anesthésiologie demeure un département universitaire indépendant, on peut être préoccupé par l’avenir de la spécialité.

Dans le présent numéro du Journal, Tsui et coll.² ont entrepris une revue de la «productivité en recherche» dans les départements d’anesthésie canadiens entre 2000 et 2004. Ils ont choisi d’utiliser deux indices de «productivité» courants, mais imprécis : le nombre d’articles publiés et l’index des motsclés d’accès aux citations. Les auteurs reconnaissent les limites du décompte des publications et des citations comme mesures de la qualité et examinent ces limites méthodologiques. Leur conclusion voulant que, globalement, les publications sur l’anesthésie «n’évoquent pas de déclin significatif» est encourageante en quelque sorte.

Leur évaluation de la productivité en recherche n’a pas précisé qui sont les chercheurs productifs en anesthésie clinique et comment leur carrière a été soutenue et stimulée. Ces informations auraient été un complément intéressant à l’article. Il faut toutefois les remercier d’avoir abordé quantitativement la question de la productivité en recherche anesthésique au Canada, car cet article constitue le point de départ de futures analyses fouillées. Même si on peut débattre de la validité des données quantitatives de Tsui et coll.,² leur conclusion devrait inciter l’Association canadienne universitaire des départements d’anesthésie (ACUDA) à réévaluer l’état de la recherche dans leur département respectif, évaluer leur rôle dans la formation future de cliniciens-chercheurs et considérer les enjeux importants d’un rôle d’animation.

Que de nombreux départements d’anesthésie ne fassent pas «de recherche intensive» n’est pas une surprise pour quiconque connaît l’anesthésie canadienne. Une des hypothèses était que les programmes de recherche actifs en anesthésie sont une composante essentielle d’un Centre de sciences de la santé universitaire (CSSU). Or, le Tableau II montre que cinq départements universitaires canadiens sur seize ont présenté en moyenne, sur cinq ans, moins de trois articles par année dont des présentations de cas, des enquêtes et des revues. Les auteurs n’expliquent pas les répercussions sur ces départements de CSSU. Les pressions budgétaires sur l’administration universitaire pouvant remettre en question la nécessité de départements universitaires indépendants en anesthésiologie, c’est donc un enjeu crucial.

Le financement insuffisant des universités publiques canadiennes et des facultés de médecine ne leur permet pas de remplir leur mandat en enseignement et en recherche. Les départements cliniques, dont l’anesthésie, comptent largement sur le soutien des hôpitaux d’enseignement et sur les plans «d’honoraires à l’acte» de l’exercice clinique pour le temps d’enseignement et de recherche. Le Tableau III de Tsui et coll. montre que le département de l’Université Queen, le seul à avoir un plan de financement d’appoint (PFA) pendant la période étudiée, s’est classé sixième sur seize pour le total des articles publiés dans des revues de l’Institute for Scientific Information et pour le score d’impact total. Ce niveau de productivité le plaçait devant d’autres plus grands départements. Les auteurs n’ont pas évalué l’impact de l’abandon du modèle de «paiement à l’acte» et de l’implantation d’un PFA sur la productivité comparée d’autres départements de taille similaire, mais les données indiquent que la présence d’un PFA pourrait avoir influencé leurs résultats. Comme beaucoup de CSSU sont à négocier un modèle de PFA, c’est une donnée importante. L’impact des modèles de PFA sur la productivité universitaire (enseignement et recherche) des départements cliniques doit être documenté.

Les auteurs² ont attribué les grandes différences de productivité en recherche au nombre de professeurs cliniques, dans le cas de l’Université de Toronto, et à la présence de rotation obligatoire en recherche pour les résidents, à l’Université de Montréal. Je ne suis pas impartial, ayant été directeur de département à l’Université de Toronto pendant dix ans, mais à partir de ces données, mes conclusions seraient un peu différentes. Leur interprétation des observations ne semble pas relever l’importance de créer un environnement qui favorise le développement de chercheurs cliniciens. Bland et Ruffin³ ont analysé les caractéristiques des environnements qui ont encouragé la recherche dans les départements cliniques. Je les ai trouvées utiles et les ai adaptées pour les utiliser dans le contexte canadien comme suit :

Les chefs de départements universitaires favorables à la recherche doivent :

1. Établir des buts précis qui servent de fonction de coordination.
   
2. Cibler certains domaines de recherche. Ce ne sont pas tous les départements qui peuvent poursuivre une grande variété des recherches, mais tous peuvent concentrer leurs recherches sur les forces cliniques et les priorités de l’hôpital et viser l’excellence dans un champ restreint.
   
3. Tenter d’établir une culture départementale distincte qui appuie les jeunes chercheurs cliniques et ne les décourage pas. La rotation des résidents en recherche peut accomplir cet objectif.
   
4. Développer un climat de groupe ou un plan de pratique pédagogique positif pour conserver les priorités : formation et recherche. Il est clair que, pour réussir, un PFA doit intégrer l’obligation de rendre compte pour les réalisations attendues au plan académique (enseignement et recherche). Changer seulement la source de financement (du paiement à l’acte au PFA), ne peut améliorer en soi la productivité en recherche mais peut modifier l’équilibre entre les incitatifs et les conséquences d’un appui à l’anesthésie universitaire.
   
5. Construire un système de gouvernance positif et participatif. La création d’un plan de pratique transparent qui alloue des ressources – temps, financement et infrastructure – pour soutenir la mission universitaire est vitale.
   
6. Encourager une organisation décentralisée, non une gestion hiérarchique.
   
7. Assurer des échanges fréquents entre chercheurs et professeurs cliniques, car une importante responsabilité des chercheurs est d’expliquer aux cliniciens la pertinence de leur travail.
   
8. Trouver des ressources accessibles, surtout des ressources humaines et de l’expertise, et créer une fondation de gens de la communauté et des hôpitaux pour soutenir les chercheurs cliniciens.
   
9. Planifier une relève : recruter suffisamment de participants, d’âge approprié et de corps d’enseignement divers pour assurer la continuité des groupes de formation et de recherche.
   
10. Fournir les avantages appropriés, mais exiger de rendre compte du temps. Un plan insistait sur la recherche liée à des bourses approuvées par les pairs – pas de bourses : pas de temps.
    

Tsui et coll. font remarquer que l’Université de Toronto a élaboré un volet clinicien-scientifique pour les résidents qui sont particulièrement intéressés à une carrière en recherche clinique. De fait, le Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada a élaboré le programme de clinicien-chercheur et l’Université de Toronto a seulement fourni les ressources pour encourager les résidents à participer. Cela a été accompli avec l’aide d’un donateur privé qui en a reconnu la valeur et établi la bourse de recherche Alan Laws pour payer les salaires des résidents qui suivent une formation de chercheur pendant leur résidence. C’est le niveau de formation fourni par d’autres spécialités et il faut le maintenir si les stagiaires veulent concourir pour obtenir des bourses et développer de nouvelles connaissances essentielles. Pendant la première année du programme, un résident s’est inscrit. Pendant la deuxième année, deux, et pendant la troisième, cinq. Je n’ai eu aucune preuve que les résidents actuels refuseraient ce genre de défis si le milieu était favorable et coopératif. Nos départements universitaires ne fournissent pas toutes les occasions reconnues par le Collège royal et l’encouragement nécessaire aux résidents pour qu’ils entreprennent la formation indiquée.

Il est trop simpliste d’attribuer la productivité de l’Université de Montréal à la rotation obligatoire des résidents. La faculté produirait de la recherche ! La rotation du résident est la manifestation d’une culture prédominante. Le véritable enjeu est la création d’un milieu universitaire qui inclut et équilibre l’excellence clinique, l’enseignement et la recherche, tous centrés sur nos priorités cliniques et hospitalières. Tous les départements universitaires n’ont pas les ressources pour établir un programme de clinicien-scientifique, mais d’autres activités peuvent être organisées par des efforts de collaboration. Un Groupe canadien sur les études cliniques en anesthésie a été formé lors de la dernière réunion de la Société canadienne des anesthésiologistes pour présenter un mécanisme permettant à tous les centres universitaires de participer à des essais cliniques multicentriques et de puissance adéquate qui posent des questions importantes. C’est un exemple de ce qui peut être fait pour faciliter le progrès et permettre aux chercheurs-cliniciens de collaborer et d’apprendre.

Si, comme société et profession nationales, nous valorisons la création de nouvelles connaissances dans notre discipline et voulons assurer le passage continu de ce savoir en pratique clinique, nous devons clairement encourager les jeunes cliniciens-chercheurs. Ce besoin a été reconnu par la Fondation canadienne de recherche en anesthésie (FCRA) qui procure des fonds pour le programme de bourses de recherche de la Société canadienne des anesthésiologistes. Ce programme a toujours financé de jeunes chercheurs de tous les centres canadiens depuis 1987 et il est soutenu principalement par des dons de bienfaisance des anesthésiologistes. Je suppose que la majorité des cliniciens-chercheurs productifs, dont le travail est rassemblé dans les données de Tsui et coll., ont été aidés par la FCRA à un moment de leur carrière. La FCRA est une initiative importante qui mérite l’appui des collègues en pratique universitaire et communautaire. Une nouvelle initiative est de concentrer la bourse de recherche R.A. Gordon sur la sécurité du patient. Cette notion a été définie comme «la recherche de mesures préventives d’actes dangereux et/ou de développement de meilleures pratiques pour permettre l’évolution optimale du patient», d’après une communication personnelle du Dr R. Hudson. L’intérêt de cette recherche devrait être évident pour les cliniciens en pratique universitaire et communautaire et la valeur pour la société a été reconnue par un don jumelé de l’Institut canadien sur la sécurité du patient.

En apparence, l’entreprise de recherche productive semble une entité très solide, mais, à y regarder de plus près, elle se révèle une entreprise humaine délicate, très dépendante de la présence et de l’action efficace de nombreuses personnes et de multiples caractéristiques organisationnelles et audacieuses. Bland et Ruffin³ ont insisté sur le fait que l’effet différentiel de chaque facteur, dont la liste apparaît plus loin, était imprécis et que les effets nets étaient souvent interdépendants. Par ailleurs, le rôle de chef de file avait un impact disproportionné par son influence sur les autres caractéristiques. Si l’anesthésiologie doit progresser comme spécialité, ce sera par la formation, le soutien et l’encouragement des clinicienschercheurs. Cela demandera l’autorité de nos départements universitaires et un soutien permanent d’organisations comme l’ACUDA et le FCRA. L’avenir et la croissance de la spécialité dépendent du succès de chaque génération de cliniciens-chercheurs.

	References

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1 Szokol JW, Murphy GS, Avram MJ, Nitsun M, Wynnychenko TM, Vender JS. Declining proportion of publications by American authors in major anesthesiology journals. Anesth Analg 2003; 96: 513–7.[Abstract/Free Full Text]

2 Tsui BC, Li LX, Ma V, Wagner AM, Finucane BT. Declining randomized clinical trials for Canadian anesthesia departments? Can J Anesth 2006; 53: 226–35.[Abstract/Free Full Text]

3 Bland CJ, Ruffin MT 4th. Characteristics of a productive research environment: literature review. Acad Med 1992; 67: 385–97.[Medline]

This article has been cited by other articles:

				B. C.H. Tsui and B. T. Finucane REPLY Can J Anesth, August 1, 2006; 53(8): 847 - 848. [Full Text] [PDF]

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