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* Du Département d’Anesthésie-Réanimation,et du
Service de Neuroradiologie, Université Paul-Sabatier, Hôpital Rangueil, Toulouse, France.
Adresser la correspondance à: Dr Luc Nguyen, Service d’Orthopédie-Traumatologie, Département d’Anesthésie, CHU Rangueil, Toulouse, France. Télécopieur : 33 (0)5 61 32 22 32 ; Courriel : cush31{at}yahoo.fr
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Abstract |
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Clinical features: A patient had the epidural catheter inserted during labour when coagulation was normal. She had a postpartum hemorrhage with alteration of coagulation (platelets 16 x 10–9·L–1, thrombin time: 85 sec. Vital signs returned to normal after a general anesthetic, transfusion of blood products, volume repletion and ligation of hypogastric arteries. It was then noticed that the epidural catheter had been withdrawn inadvertently while the patient was hypocoagulable. The patient then developed neurological signs consistent with spinal cord compression due to an epidural hematoma. A hematoma extending from T3 to L5 was diagnosed by magnetic resonance imaging. Because the cord had minimal compression, no specific action was undertaken, other than clinical and radiological follow-up. There were no long-term sequelae.
Conclusion: In the presence of an epidural hematoma, surgery for emergency cord decompression is usually required. Another option that receives increasing attention is to monitor neurological function, but the indications for this expectant treatment are not well defined.
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Introduction |
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Nous rapportons un cas d’hématome péridural à la suite d’une hémorragie du postpartum, dont la particularité réside dans le contexte de survenue : lors du retrait accidentel du cathéter en période d’hypocoagulabilité. Nous soulignons l’importance de rechercher toutes les causes possibles d’hypocoagulabilité notamment en période hémorragique.7
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Description du cas |
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À son admission, l’examen clinique et les examens de laboratoire étaient normaux : hémoglobine (Hb) : 122 g·L–1 ; plaquettes :118 x 10–9·L–1, temps de prothrombine (TP) : 12 sec; temps de céphaline activé (TCA) : 32 sec. Une anesthésie péridurale a été mise en place sans problème particulier. On a effectué une ponction unique avec une aiguille de Tuohy au niveau de l’espace lombaire L4-L5, l’espace péridural a été obtenu à 4,5 cm de la peau, on a monté le cathéter de 3 cm sans présence de sang. La dose-test a été effectuée avec 3 mL de lidocaïne adrénalinée et on a procédé à l’injection fractionnée d’une solution de ropivacaïne 0,1 % avec à 0,5 µg·mL–1 de sufentanil. À l’accouchement, une extraction par man
uvre instrumentale a dû être réalisée pour défaut de progression et apparition d’une souffrance foetale aiguë. L’enfant est né en état de mort apparente (score d’APGAR à 0) et est décédé malgré les manuvres de réanimation. Devant l’apparition d’un saignement continu, trois révisions utérines ont été réalisées sans retrouver de cause. Le saignement a persisté et une instabilité hémodynamique est apparue [tension artérielle (TA) : 85/36 mmHg, fréquence cardiaque (FC) : 120 min–1], malgré un remplissage initial (soluté macro-moléculaire de type gélatine 500 mL et cristalloïdes 1 000 mL) et la transfusion de produits sanguins labiles (quatre concentrés globulaires et deux unités de plasma frais congelés). Un transfert vers le Centre Hospitalo-universitaire a été décidé après la réalisation d’une anesthésie générale comportant une induction à séquence rapide par thiopenthal 5 mg·kg–1, succinyl-choline 1 mg·kg–1, manuvre de Sellick, intubation trachéale et ventilation en mode volume controlé, suivi d’un entretien par sufentanil 1 µg·kg–1·h–1 et propofol 6 µg·kg–1·h–1.
Trois heures après l’accouchement, on notait une persistance du saignement avec un utérus volumineux, atone, rempli de caillots, une nouvelle dégradation des paramètres hémodynamiques (TA : 70/25 mmHg, FC : 130 min–1) et des tests de laboratoire (Hb : 70 g·L–1 ; TP : 85 sec ; TCA : 133 sec ; plaquettes : 16 x 10–9·L–1). Devant l’échec d’un nouveau curetage et la persistance d’un utérus mal rétracté malgré l’utilisation de prostaglandines (misoprostol et sulprostone), une ligature des artères hypogastriques a été réalisée permettant un arrêt de l’hémorragie. L’état hémodynamique a été restauré par la poursuite du remplissage et une nouvelle transfusion de produits sanguins labiles (cinq concentrés globulaires et trois unités de plasma frais congelés).
En postopératoire, le cathéter de péridurale a été retiré accidentellement lors du transfert aux soins intensifs. Le bilan fait à l’entrée aux soins intensifs montrait une correction partielle des chiffres de la coagulation : TP : 28 sec, TCA : 50 sec et plaquettes : 58 x10–9·L–1. L’évolution a par la suite été rapidement favorable en 24 h (TA : 120/70 mmHg, FC : 70, diurèse horaire > 30 mL·h–1, TP : 16 sec, TCA : 40 sec, plaquettes : 62 x 10–9·L–1, Hb : 95 g·L–1) permettant un sevrage ventilatoire et une extubation le lendemain matin. À la 48ième heure après son admission aux soins intensifs, l’examen clinique a mis en évidence une paraparésie des membres inférieurs avec un déficit moteur prédominant à droite. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) effectuée en urgence a montré la présence d’un petit hématome péridural étendu de T3 à L5, plus important en L1–L2, latéralisé à droite et exerçant peu d’effet sur le fourreau dural et la moelle (Figures 1
et 2). Le neurochirurgien a préconisé une simple surveillance neurologique toutes les quatre heures. En effet, devant la forme peu compressive de l’hématome péridural à l’IRM, l’abstention thérapeutique chirurgicale lui paraissait la plus adaptée. Les signes cliniques se sont rapidement améliorés en trois jours. Les signes radiologiques se sont estompés en trois semaines (Figure 3). La patiente a quitté la réanimation au sixième jour sans séquelle neurologique.
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Discussion |
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Les complications neurologiques graves avec séquelles définitives imputables à un hématome péridural à la suite d’une péridurale en obstétrique sont exceptionnelles, malgré sa large utilisation pour l’analgésie du travail.8–10 Selon des analyses récentes, 43 % des complications neurologiques sévères après anesthésie locorégionale sont consécutives à un hématome péridural. Seulement 8 % de ces cas surviennent en obstétrique loin derrière la chirurgie vasculaire et orthopédique.3,11
Dans la majorité des cas (53/61 cas d’hématome péridural recensés dans la littérature), un ou plusieurs facteurs de risque sont présents4 : 1) les coagulopathies intrinsèques ou « iatrogènes » par utilisation d’anticoagulants à dose curative ;12–14 2) la ponction hémorragique, la difficulté technique à la ponction ou à l’insertion du cathéter notamment chez certains patients avec spondylarthrite ankylosante, maladie de Paget ou pathologie tumorale bénigne de type hémangiome ; et 3) l’association d’antiagrégants avec un traitement anticoagulant15,16 ou l’existence d’un déficit en glycoproteine Ia/IIa.17
Notre patiente n’avait initialement pas de facteur de risque d’hématome péridural. La survenue de l’hématome était très probablement liée au retrait accidentel du cathéter pendant une période d’hypocoagulabilité, même si l’hypothèse d’une formation spontanée ne peut être totalement exclue.4,5 Il est donc important de s’assurer de l’état d’isocoagulabilité du patient lors de la pose et du retrait du cathéter péridural, notamment dans les situations obstétricales potentiellement hémorragiques qui se compliquent fréquemment de troubles de l’hémostase1,18 : HELLP syndrome,19 hématome rétroplacentaire, placenta accreta ou percreta. Ces situations à risque nécessitent une surveillance neurologique et biologique rapprochée et le moindre signe d’alarme doit motiver la réalisation d’une IRM médullaire en urgence. Les signes neurologiques faisant évoquer le diagnostic sont, outre le contexte, la présence de douleurs rachidiennes ou radiculaires, de troubles sphinctériens et de déficits sensitivomoteurs. Le diagnostic peut être difficile lorsqu’il s’agit de patient sédaté et sous ventilation mécanique comme dans le cas décrit. Idéalement un examen neurologique de surveillance est préconisé au moins toutes les heures en cas de contexte évocateur.1,5,20
L’attitude thérapeutique devant un hématome péridural reste débattue. La majorité des auteurs pré-conisent une décompression chirurgicale en urgence dès le diagnostic posé car la récupération neurologique dépend directement de l’intervalle de temps écoulé entre les premiers symptômes et la chirurgie.21 Elle est satisfaisante lorsque l’intervalle est compris entre six et 12 h.4,5,22 Pour d’autres, une surveillance clinique peut suffire à condition d’être rapprochée avec, au besoin, des examens d’imagerie répétées.22,23 Dans ce cas, une décompression chirurgicale ne sera effectuée que s’il y a aggravation, ou absence d’amélioration, des symptômes cliniques. Cependant, il est difficile de donner une recommandation car les cas rapportés sont trop peu nombreux et les signes cliniques variables. D’autre part, il n’y a pas de corrélation entre la gravité des signes cliniques et la taille de l’hématome. La Rosa et coll. rapportent quatre cas d’hématome péridural23 en soulignant que l’abstention thérapeutique en pre-mière intention peut être une alternative à la chirurgie, mais les critères de choix de cette méthode restent mal codifiés. Chaque cas possède des caractéristiques pro-pres (spontané ou traumatique, localisation, âge, degré de compression médullaire, évolution naturelle...) et il semblerait que le pronostic dépend de ces facteurs. Le traitement chirurgical ne semble pas nécessaire si les signes cliniques n’évoluent pas ou s’ils sont découverts de façon très précoce. L’imagerie par résonance magnétique est l’examen de choix pour la surveillance paraclinique des hématomes périduraux. Dans notre exemple, après discussion avec les neurochirurgiens, l’option d’une surveillance rapprochée a été retenue devant la petite taille de l’hématome et son caractère peu compressif. L’évolution clinique a été rapidement favorable et une IRM de contrôle à 48 h a montré un début de la résorption de cet hématome.
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Conclusion |
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Footnotes |
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References |
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