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Correspondence |
Hôpital Pontchaillou, Rennes, France, Courriel : philippe.seguin{at}chu-rennes.fr
Au rédacteur en chef,
Le probiotique Saccharomyces boulardii (Ultra-levure ®, Laboratoires Biocodex, Montrouge, France), par sa contribution à la restitution de l’écosystème intestinal est fréquemment utilisé comme traitement préventif et curatif des diarrhées secondaires aux anti-biotiques, à l’alimentation entérale et aux infections par Clostridium difficile.1 En dépit de sa réputation de parfaite tolérance et son usage de plus en plus large, l’Ultra-levure® n’est pas une thérapeutique si anodine; ainsi on rapporte 92 observations qui mettent en doute cette innocuité dans certaines situations cliniques, et de ce fait sa place dans l’arsenal thérapeutique, notamment chez les patients fragilisés.2,3
Un patient de 61 ans est opéré d’une hémilaryngectomie pour un cancer du sinus pyriforme. Une antibioprophylaxie iv par amoxicilline et acide clavulanique aux doses respectives de 3 g et 200 mg par jour est débutée le jour de la chirurgie et poursuivie pendant dix jours. Dix jours après l’intervention, une diarrhée due à une colite pseudo-membraneuse (CPM) est prouvée par endoscopie. L’immunofluorescence et la culture pour Clostridium difficile sont négatives. L’antibiothérapie est alors modifiée pour du métronidazole (1500 mg par jour), auquel est ajouté de l’Ultra-levure® à des posologies variant de 450 à 600 mg par jour. Un cathéter veineux central est mis en place pour nutrition parentérale. Cinq jours plus tard, soit 15 jours après l’hémilaryngectomie, le patient présente un tableau péritonéal et état de choc conduisant à une laparotomie, pendant laquelle on constate une péritonite par perforation d’ulcère du bulbe et une colectasie inflammatoire. On continue la métronidazole en y ajoutant de la céfotaxime et du fluconazole. L’état de choc perdure en postopératoire, justifiant une admission aux soins intensifs. Après expansion volémique, un traitement par noradrénaline, hémisuccinate d’hydrocortisone et drotrécogine alpha est débuté. Le cathéter veineux central est retiré et deux hémocultures sont réalisées. Une de ces hémocultures révèle la présence de la levure Saccharomyces boulardii, avec des concentrations minimales inhibitrices (CMI) à 1,5 µg·mL–1 vis-à-vis de l’amphotéricine B (résistant), à 16 µg·mL–1 vis-à-vis du fluconazole (intermédiaire) et à 0,012 µg·mL–1 vis-à-vis du voriconazole (sensible). Le fluconazole est donc remplacé par du voriconazole quatre jours après la laparotomie alors que l’administration d’Ultra-levure® est cessée. Un contrôle endoscopique réalisé 12 jours après la laparotomie décrit un aspect compatible avec des séquelles de CPM et la métronidazole est prescrite pour une durée totale de 15 jours. L’évolution est favorable avec sortie des soins intensifs après huit jours de traitement antifongique efficace au voriconazole.
Quoique les fongémies à Saccharomyces boulardii touchent également les patients immunocompétents,4 dans cette observation le patient présentait une immunodépression relative dans le contexte de néoplasie et d’état de choc. La présence d’une colite et d’un état de choc a probablement favorisé la fongémie par translocation. De plus, la posologie prescrite d’Ultra-levure® pourrait être partiellement en cause, car supérieure à celle recommandée (4 x 50 mg par jour). La levure, transportée par les mains et par transmission aérienne, aurait pu contaminer le cathéter central présent chez ce patient.2,4 Le diagnostic de fongémie à Saccharomyces n’est habituellement posé que grâce à des prélèvements systématiques comme dans notre observation, car le tableau clinique est trop atypique.2
Le traitement repose sur l’arrêt de l’Ultra-levure® et un traitement antifongique adapté. Le simple arrêt de l’administration contribue parfois à lui seul, à la résolution clinique, Saccharomyces boulardii disparaissant des selles 72 h après l’arrêt du traitement.4 Ce champignon est habituellement sensible aux antifongiques «classiques» (amphotéricine B, fluconazole). 2 Notre patient a été traité par du voriconazole car infecté par une souche présentant une CMI élevée à l’amphotéricine B et intermédiaire au fluconazole.
Ainsi, à cause d’une morbidité, d’une mortalité et du coût accrus par les fongémies à Saccharomyces boulardii, les posologies recommandées d’Ultra-levure ® doivent être respectées. De plus, ce traitement doit être administré avec prudence en présence d’un cathéter veineux central et pourrait être contre-indiqué chez des patients en état de choc, surtout que son efficacité est sujet de controverse.5
Footnotes
Accepté pour publication le 18 décembre 2006.
Références
1 McFarland LV. Meta-analysis of probiotics for the prevention of antibiotic associated diarrhea and the treatment of Clostridium difficile disease. Am J Gastroenterol 2006; 101: 812–22.[Medline]
2 Munoz P, Bouza E, Cuenca-Estrella M, et al. Saccharomyces cerevisiae fungemia: an emerging infectious disease. Clin Infect Dis 2005; 40: 1625– 34.[Medline]
3 Enache-Angoulvant A, Hennequin C. Invasive Saccharomyces infection: a comprehensive review. Clin Infect Dis 2005; 41: 1559–68.[Medline]
4 Lherm T, Monet C, Nougière B, et al. Seven cases of fungemia with Saccharomyces boulardii in critically ill patients. Intensive Care Med 2002; 28: 797–801.[Medline]
5 Johnston BC, Supina AL, Vohra S. Probiotics for pediatric antibiotic-associated diarrhea: a meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. CMAJ 2006; 175: 377–83.
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